局部晚期乳腺癌(LABC)的定义

局部晚期乳腺癌(locally advanced breast cancer,LABC)是指乳腺癌在乳房内病变浸润范围广,或同时有较重区域淋巴结受累,但临床未发现有远处转移。在早期文献中,对局部晚期乳腺癌已有明确的定义。凡具有下列情况之一即为局部晚期乳腺癌:原发肿瘤>5cm;不论肿瘤大小,病变侵及皮肤或胸壁(皮肤受侵表现为乳房皮肤水肿或橘皮样变、破溃或卫星结节;胸壁受侵,指病变侵及肋骨、肋间肌或前锯肌);腋窝淋巴结融合或侵及周围组织;内乳淋巴结或锁骨上淋巴结有转移,临床尚未证实有远处转移者。

在过去的30年间,随乳腺癌TNM分期系统的修改,对局部晚期乳腺癌概念的理解和定义曾发生过一些变化。如在最初的乳腺癌TNM分期中,同侧锁骨上淋巴结转移为N3。但在1988年AJCC和UICC修订的TNM分期中将其归为M1(Ⅳ期)。换言之,同侧锁骨上淋巴结转移为远处转移,不再属局部晚期乳腺癌。然而,许多研究资料证明,同侧锁骨上转移而未发现有其他部位远处转移患者的预后明显好于其他部位的远处转移者,此类患者的远期生存率与Ⅲ B期相仿。Olivotto等分析了英国BCCA(British Columbia Cancer Agency)1976~1985年诊断为Ⅲ B期326例、M1(非锁骨上淋巴结,而是其他远处部位转移)233例和nodal-M1(仅有锁骨上淋巴结而无其他远处转移)的51例。对局部晚期乳腺癌(含nodal-M1)病例按常规疗法,包括含蒽环类新辅助化疗、手术、放疗和ER阳性者内分泌疗法等综合治疗。随访长达20年,nodal-M1、Ⅲ B期和M1组患者的总生存率(OS)分别是13.2%、9.4%和1.3%(P<0.000 5),nodal-M1和Ⅲ B期患者的OS相似(P=0.27);同样,nodal-Ml、Ⅲ B期和M1组患者的20年乳腺癌特异生存率(breast cancer-specific survival,BCSS)分别为24.1%、30.2%和3.9%(P<0.000 5,但前两者近似)。证实诊断时转移仅限于锁骨上淋巴结而无其他部位远处转移的乳腺癌,采用恰当的综合治疗,患者的生存情况与Ⅲ B期病例相似,与其他远处转移的截然不同。因此,在2002年AJCC和UICC更新的TNM分期中,将同侧锁骨上淋巴结转移重新划归为N3。

对肿瘤>5cm,但无腋窝淋巴结转移者(T3N0,Ⅱ B期)是否属于局部晚期乳腺癌,存在有不同的看法。有人认为此类患者的预后较好,5年生存率达70%~80%,不应列为局部晚期乳腺癌。但多数学者认为,乳腺癌肿块>5cm时,手术切除有一定难度;而如此大的乳腺癌,区域淋巴结转移的概率高;治疗前,临床对无明显肿大的淋巴结常难以明确有无转移。故这类病例,从治疗角度考虑,仍应按局部晚期乳腺癌处理为宜。

综上所述,局部晚期乳腺癌是包含了TNM分期中T3、T4、N2和N3的病例,即从Ⅱ B期~Ⅲ C期(包括未发现有远处转移的炎性乳腺癌)一大类乳腺癌。就我国目前状况,虽然存在地区差异,但总的来看,在收治的原发性乳腺癌患者中,这类病例仍占有相当大的比例。

从乳腺癌的生物学角度看,局部晚期乳腺癌间的差异颇大,有肿瘤发展缓慢、病程长达数年,仍为可手术切除者(这类也称为惰性型);也有肿瘤的恶性程度高、进展较快,为不可手术切除者。诊断为局部晚期乳腺癌的患者,有许多病例在较短时期内即可出现转移,故治疗前一定要全面、系统检查。即使临床尚未发现有远处转移,也应想到患者可能已存在周身微小亚临床转移,这对综合治疗安排具有重要意义。

从外科手术角度看,局部晚期乳腺癌分可手术和不可手术两类。凡T4(肿瘤直接侵犯皮肤或胸壁,包括炎性乳腺癌),或锁骨上、内乳淋巴结转移(N3),或出现同侧上肢水肿者,因病变累及的区域已超出根治性手术可切除的范围,故称为不可手术(inoperable)乳腺癌。某些严重腋窝淋巴结转移呈融合或侵及周围组织(N2)手术切除困难者,也应视为不可手术的局部晚期乳腺癌。

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