可手术乳腺癌的术前处理与准备

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“可手术”一词过于宽泛,为便于讨论,我们将可手术乳腺癌患者定义为“无需其他治疗就可以直接按预定方案行全乳切除或保乳手术的乳腺癌患者”和“有保乳意愿但仅仅因肿瘤过大无法行保乳手术的乳腺癌患者”两类。对于前者,治疗原则很明确,就是尽快手术;对于后者,应在新辅助化疗达到保乳条件后立即行保乳手术,或新辅助化疗无效时立即行全乳切除。

女性乳腺是人类哺育后代的主要器官,是体形健美的重要标志。乳腺癌手术不可避免地会给患者造成一定程度的心理和生理负担。因此,通过充分的术前处理和准备,使患者尽可能接近生理状态,增强手术的耐受性,减少手术的风险就显得非常重要。

全身情况的评价

术前除完成乳腺专科的相关检查外,必须详细询问病史,全面进行体检,掌握患者的全身状态、病情的早晚、营养状况、有无并发疾病等情况;应全面检查心、肺、肝、肾、骨等重要脏器的功能,对有功能障碍者应予及时纠正,使其达到可以耐受手术的程度。患者大体分为耐受能力良好和耐受能力不良两类。

1.耐受力良好

第1级良好:全身健康状况良好,外科病变局限,不影响或对全身只有极小影响,其他重要生命器官并无足以影响功能的器质性疾病。

第2级较好:全身健康情况较好,外科疾病对全身已有一定影响,但容易纠正或重要生命器官有早期病变,但功能处于代偿状态。

2.耐受力不良

第3级较差:全身健康状况较差,或属于老年或少年,或外科疾病对全身已经发生明显影响,或重要生命器官有器质性病变,功能濒于失代偿或者处于早期失代偿期。

第4级很差:全身健康状况很差,外科疾病对全身已有严重影响或重要生命器官有明显器质性病变,失去代偿功能,经常需要内科支持疗法。

一般性术前准备

乳腺位于浅筋膜内,非胸腹腔重要脏器,因此乳腺癌手术的术前准备相对简单,遵循一般外科手术术前准备原则即可。

1.皮肤的准备:乳腺外科术前皮肤准备关系到组织的愈合、切口感染和手术本身的效果,是乳腺手术前的必要步骤。术前患者应洗澡、洗头、修剪指(趾)甲、更换衣服,腋毛及手术区汗毛亦应仔细剃去。如术中需要植皮,供皮区亦按手术区准备。常见乳腺疾病备皮范围,包括同侧的上臂,上至颌下,下至平脐,同侧背部1/4,对侧至腋中线。

2.胃肠道准备:患者术前12小时开始禁食,术前4小时开始禁水,以防止手术时呕吐引起吸入性肺炎或窒息。

3.镇静剂的应用:手术期临近,要注意安慰和鼓励患者,使其情绪稳定,身心得到休息。对于思想负担较重的患者,可适当给予镇静药物。

4.其他方面的准备:如患者发热或月经来潮,因全身抵抗力降低兼之盆腔充血,手术应推迟为妥;术前应排空大小便,如全身麻醉患者术前应放置导尿管;如考虑术中、术后需要输血,术前应备血;术前应锻炼床上大小便、深呼吸及戒烟等;应将患者的活动义齿取下,以免麻醉或手术过程中脱落或咽下。

耐受力不良的纠正及特殊处理

对于有其他合并症的耐受力不良患者,应在充分评估患者全身状态和重要脏器功能的前提下,尽量予以纠正,以期达到能够耐受手术的目的。对于经特殊对症处理后仍严重失代偿、无法耐受手术的患者,则不应强行手术。

1.营养不良:营养不良的患者耐受失血、休克的能力降低,组织的愈合能力降低,易发生感染。对于营养不良的患者手术前应给予高热量、高蛋白饮食,以保证患者的正氮平衡。对于体质衰弱的患者,术前特别需要补充水溶性维生素B及维生素C。各种维生素B对糖类的中间代谢很重要,维生素C则能促进手术后切口的愈合。贫血严重者或血浆蛋白过低的患者,其对手术及麻醉的耐受力均较差,术中、术后容易发生各种并发症,术前必须纠正。纠正贫血需通过输全血或红细胞混悬液,使血红蛋白提高到90~100g/L;纠正低蛋白血症,可用血浆或白蛋白液体制剂,使血浆总蛋白提高到60g/L,至少不低于50g/L,以提高对手术的耐受力。

2.高血压:对尚无心、脑、肾等脏器病变的早期高血压病在合理治疗、控制血压的条件下,手术危险性并不比正常人大。但已有重要脏器病变的后期高血压,手术危险性比较大,可能出现脑溢血、心力衰竭和肾衰竭的危险。血压过高者,在术前应适当地应用降压药物,使血压控制于一定程度,但并不要求降至正常后才做手术。在降压药物选择上既要有效降压,又要为麻醉创造条件,如术前必须停止耗竭型钙离子拮抗剂的使用。

3.心血管疾病:心血管疾病者对手术的耐受力较一般患者低,与健康人相比其手术死亡率高2.8倍。心脏病的类型与手术的耐受力有关。发绀型先天性心脏病、风湿性心脏病和高血压性心脏病,心律正常而无心力衰竭趋势者,手术耐受力良好,术前无需特殊准备;冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞,特别是高度房室传导阻滞的患者易发生心搏骤停,对手术耐受力较差,必须做好充分术前准备;急性心肌炎、心力衰竭和急性心肌梗死的患者,对手术耐受力极差,除急症抢救外,手术应推迟。心血管疾病患者的乳腺癌术前准备应在心血管专科医师的指导下实施。

4.呼吸功能障碍:凡有呼吸功能不全的患者,都应做血气分析和肺功能检查。肺部有急性炎症、上呼吸道感染的患者,择期手术应待感染控制后1~2周施行;患有慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等慢性肺部疾病的患者,应在术前治疗观察。支气管扩张剂对阻塞性肺功能不全的患者有较好的作用,可增加肺活量;对咳脓痰者术前应使用抗生素,择期手术应在症状好转后施行;经常发作哮喘的患者,术前应用肾上腺皮质激素以减轻支气管黏膜水肿;吸烟患者必须术前2周停止吸烟,术前可行增加肺通气量的锻炼,并戒除吸烟的习惯;肺结核患者的择期手术应在结核病灶静止后施行,同时抗结核治疗。

5.肝脏疾病:常见的是肝炎和肝硬化。凡有肝病者术前都应做各项肝功能检查。给予高糖类、高蛋白饮食以改善全身情况,增加肝糖原储备量,术前每天应摄取糖类300~500g。无肝昏迷前期症状者,蛋白质应在100g以上,必要时可每天给予葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液。还可输入25%浓缩白蛋白液20ml,以提高血浆白蛋白浓度。给予大量维生素B族和维生素C、维生素K。小量多次输给新鲜血液,以纠正贫血,增加凝血因子。如有水肿或胸、腹腔积液时,应在限制钠盐的基础上应用利尿剂或抗醛固酮药,输入血浆及白蛋白。

6.肾脏疾病:凡有肾疾病者都应进行肾功能检查。肾功能损害越重,手术耐受力越差,术后并发症的发生率及死亡率越高。有重度肾功能损害,手术后并发症发生率达60%,所以乳腺疾病合并肾功能不全术前准备的要点是最大限度地改善肾功能。对于轻、中度肾功能损害的患者,经过适当的内科治疗一般都能良好地耐受手术。即使处于重度损害的患者,在有效的透析疗法处理下仍能安全地耐受手术。为了保护肾功能,避免其进一步受损,术前还应补足血容量,维持肾血流量,纠正水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡失调,避免应用对肾脏有损害的药物,治疗泌尿道感染等疾病。

7.曾用激素者:正在应用激素治疗或在6~12个月内曾经用激素治疗超过1~2周者,肾上腺皮质功能可能受到不同程度的抑制,可在手术前2天开始,应用氢化可的松,每天100mg;第3天即手术当天,应用300mg;在手术室备好氢化可的松,出现低血压者,可以静脉注射100mg;手术后每天100~200mg,手术性应激过去后才可停用。

8.糖尿病:糖尿病患者对手术的耐受力差,易出现术后并发症。手术前应使患者的血糖稳定于轻度升高状态(空腹血糖5.6~11.2mmol/L)。这样不致因胰岛素过多而发生低血糖,也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。如果患者应用降血糖药物或长效胰岛素,均应改用短效胰岛素皮下注射,使血糖、尿糖控制于上述水平。手术应在当天尽早实施,以缩短手术前禁食时间。

值得提出的是,在为乳腺癌患者进行特殊的术前准备时,针对其各个脏器的疾病,应当请有关的专科医师会诊,认真倾听专科医师的意见,从而使术前准备更加完善,提高手术的安全性。

术前宣教

术前宣教一般由护士进行,是患者由普通住院状态向手术状态转变的重要过程。良好的术前宣教,能够稳定患者情绪,使其知晓手术相关信息,帮助患者顺利度过手术并尽快恢复。

术前宣教一般包括:①在手术方案确定以后,应向患者及家属讲解病情进展程度及手术治疗情况,使患者及家属心中有数,减少顾虑;②讲解术前准备的意义和术后的注意事项,使患者能主动配合治疗和护理;③介绍术后患侧上肢状态及功能锻炼的重要性,以及运动的目的、方法及注意事项并从术前开始实施肢体运动训练;④为有效预防术后呼吸系统并发症,术前应教会患者深呼吸、咳痰、变换体位以及在病床上完成大小便的具体方法。

心理准备

对于患者来说,施行乳腺癌手术是一件大事,手术前必然会有各式各样的想法。乳腺癌患者多为女性,对手术存在双重的恐惧感:一方面因为患恶性肿瘤,对手术是否能够达到预期效果担忧;另一方面,如果手术中切除乳房,意味着失去了女性的第二性征和丧失了女性部分功能。加之,术后的形体变化、肢体功能恢复情况、家庭经济状况、是否影响生活质量、是否会复发等问题都会给患者带来不安和困惑,使其在术前背上了较大的思想包袱。医护人员应对患者做深入细致的思想工作,根据患者的年龄、职业、文化程度、心理素质及意愿,应该详细讲解施行手术的必要性、手术的危险性、可能取得的效果、可能出现的并发症、采取何种预防措施以及术后恢复过程等,以取得患者及其家属的信任,消除其思想顾虑及恐惧心理,树立与疾病作斗争的正确态度,勇于接受手术的痛苦和作出必要的牺牲,与医护人员积极配合,充满信心地接受各种治疗,以达到最佳治疗目的。

国外研究表明,临床医师是乳腺癌患者有关治疗信息的主要来源,良好、信任的医患关系,能够帮助患者认识手术的重要性,主动接受治疗,并树立战胜疾病的信心。对于有外观要求的患者,医师应根据具体情况,提供保乳或整形的方案,并充分说明利弊,供患者选择。

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