局部晚期乳腺癌治疗历史的演变

乳腺癌已有100年之久的治疗历史,根治性手术一直被认为是乳腺癌(包括局部晚期乳腺癌)的标准治疗术式。Haagensen和Stout在早年记载,局部晚期乳腺癌采用单纯根治性手术治疗的5年复发率为46%,5年存活率为6%。其他报道的资料与此相似。从总结治疗失败的经验中发现,有相当多的病例(如患者有乳房皮肤广泛水肿或有卫星结节,肋间或胸骨旁结节,同侧上肢水肿,锁骨上淋巴结转移或炎性乳腺癌等),实为不可手术者。于是,对不可手术的局部晚期乳腺癌改用放疗,但效果仍不理想。不可手术(非炎性乳腺癌)的局部晚期乳腺癌,单纯放疗后局部复发率36%~72%。为提高肿瘤局部控制效果,采用大剂量照射可降低肿瘤的局部复发,但大剂量放疗的并发症也随之增加。Arriagada等回顾分析法国Gustave-Roussy研究所和Princess Margaret医院应用大剂量放疗治疗局部晚期乳腺癌的经验是,能成倍降低局部-区域复发的风险,但一些放疗的并发症随放射剂量的加大而增加,如胸壁纤维化、皮肤溃疡形成、肋骨坏死、骨折、臂丛神经病变及上肢淋巴水肿等,严重降低了患者的生存质量。

放疗联合手术治疗,从对肿瘤局部控制看,要优于任何一种的单一疗法。其优点是:可延缓肿瘤局部-区域复发时间;术前放疗可使不可手术的局部晚期乳腺癌变为可手术切除;两者联合可取得比高剂量照射或单一手术治疗最大效果的局部-区域肿瘤控制,而且可防止和减少高剂量放疗的并发症。但无论怎样加强或变换局部治疗方法,最终并未能改善患者的预后。Hortobagyi总结了9 055例Ⅲ期乳腺癌,手术加放疗,5年存活率33%,10年存活率22%。综合1960~1985年的文献,可手术的局部晚期乳腺癌,局部治疗后的5年和10年生存率分别为38%和22%;不可手术的局部晚期乳腺癌,局部治疗后的5年和10年生存率仅为21%和10%。

20世纪70年代开始,新辅助化疗(术前化疗)首先用于局部晚期乳腺癌,取得显著成效,也由此产生了局部晚期乳腺癌治疗策略的巨大变革,即先全身后局部的治疗模式。

在不了解腋窝淋巴结的情况下化疗,化疗后由于腋窝淋巴结情况发生变化,是否会影响淋巴结分期对预后评价的价值,术前化疗是否会增加手术后并发症,延迟手术时间对患者总生存有无影响等,这是新辅助化疗用于临床之初所担心的问题。但随着临床研究陆续报道的结果,这些疑虑逐渐得以澄清。

Broadwater等对200例局部晚期乳腺癌观察了术前化疗的术后并发症与术后辅助化疗患者有何不同。结果术前化疗患者,术后很少有皮下积液及手术切口愈合不良等并发症。Danforth等也报道,术前化疗既未增加手术后并发症,也未因化疗而延迟手术及术后的其他辅助治疗。

局部晚期乳腺癌患者,新辅助化疗对腋窝淋巴结分期预后价值的影响,是长期以来未能得到圆满解答的问题。McCready等曾对136例局部晚期乳腺癌新辅助化疗后行改良根治术,经长期随访发现,化疗后手术切除标本腋窝淋巴结无转移患者的5年生存率近80%,而淋巴结有转移患者的生存率随转移淋巴结数增加而下降,阳性淋巴结数≥10个的5年生存率不到10%。其他的报道与此相仿。据此,可以这样看待:与术后辅助化疗患者一样,局部晚期乳腺癌患者新辅助化疗后,腋窝淋巴结情况是影响患者预后的重要因素。如何解决治疗前淋巴结分期问题?最简单的方法是,当临床检查腋窝淋巴结肿大、疑有转移时,采用淋巴结穿刺活检,争取获得病理学诊断的结果。

新辅助化疗不但给不可手术的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌患者带来了新的生存希望,而且使可手术的局部晚期乳腺癌手术易于切除,甚至可以保乳,提高了患者的生存质量。临床试验证明,新辅助化疗延迟手术时间并未影响患者的预后。可以确信,乳腺癌的新辅助化疗安全、可靠。

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