新辅助内分泌治疗的临床应用

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适用群体

在2003年发表的乳腺癌新辅助治疗专家共识中,没有推荐新辅助内分泌治疗作为标准治疗,但可以作为没有条件接受化疗的体弱乳腺癌患者的新辅助治疗备选方案;2006年共识修订后,认为对于因体弱不能接受化疗的激素受体阳性乳腺癌患者,内分泌治疗是适当的新辅助治疗选择。而2010年最新修订的共识(发表于2012年)认为,对于激素受体阳性的绝经后乳腺癌而言,采用第三代芳香化酶抑制剂的内分泌治疗可以作为新辅助治疗选择。

2009年St. Gallen早期乳腺癌辅助治疗共识认为,当需要新辅助治疗时,对于绝经后激素受体强阳性乳腺癌而言,新辅助内分泌治疗是合理的选择。两年后更新的共识中,支持新辅助内分泌治疗作为内分泌治疗敏感型绝经后乳腺癌的新辅助治疗选择。

从上述共识的相关内容变化中可以看出,随着乳腺癌治疗领域的不断进展,新辅助内分泌治疗的适应证也在发生变化。

目前的高等级证据支持在日常临床实践中以创造手术治疗机会为目的选择新辅助治疗,充分“降期”使计划中的手术治疗方案能够有条件实施。治疗对象应该选择难以切除的局部进展期乳腺癌,肿瘤相对于乳房体积较大、无法实施保乳手术的可手术乳腺癌,顾虑切除组织量过大影响保乳效果的可手术乳腺癌。

在现阶段决策临床研究以外的新辅助内分泌治疗时,有新辅助治疗需要、绝经后、预期对内分泌治疗敏感、没有辅助化疗规划或计划避免辅助化疗应该作为必要条件。

实施新辅助内分泌治疗的重要环节

(一)治疗前准备

由于需要鉴别浸润性癌与非浸润性癌,需要检测激素受体状态、HER-2状态以及肿瘤细胞增殖指数,诊断时建议采用14G空芯针穿刺取样。

保存瘤灶的影像学记录,作为治疗过程中疗效监控与治疗后疗效评价的客观基线。虽然原发灶pCR率很低,仍然有必要标记瘤灶的原始范围与部位。

腋窝淋巴结状态对辅助治疗模式的决策至关重要,前哨淋巴结活检应该可以给决策提供重要依据。但需要提醒,前哨淋巴结阳性病例接受新辅助内分泌治疗后,当计算PEPI评分时,结果有时会受阳性淋巴结已切除的影响。

(二)药物选择与治疗持续时间

第三代芳香化酶抑制剂是必然的选择,目前尚没有足够的证据用于判断3种药物之间是否存在有临床价值的差别。目前推荐的新辅助内分泌治疗时间不能少于4个月,为4~8个月,治疗可以持续至病灶停止缩小的最大疗效。

(三)治疗监控

治疗过程中需要连续观测病灶的变化,避免延续无效治疗。发现病灶明显生长时应视为内分泌治疗无效,需要重新规划治疗方案。超声测量未见病灶明显缩小不宜作为治疗无效处理。还需要注意的是,当应用超声评价疗效时,应考虑到不规则三维实体径线测量的可重复性问题。

相对于化疗而言,内分泌治疗安全性方面的问题要简单得多。由于在手术治疗后还要延续内分泌治疗,所以应该重视第三代芳香化酶抑制剂安全性与耐受性的监控,骨密度的基线检查、不良反应对治疗耐受性的影响应该作为常规的监控项目。

(四)新辅助化疗的补救手段

临床上会遇到激素受体阳性的局部进展期乳腺癌,依照治疗原则实施新辅助化疗仍然无效,肿瘤也无法安全切除的情况。此时换用内分泌治疗,经常可以获得满意的“降期”,完成计划的外科治疗。这时应用第三代芳香化酶抑制剂应参照患者治疗前的月经状态。

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