新辅助内分泌治疗的应用前景

新辅助内分泌治疗是乳腺癌领域的组成部分,与整个领域同步发展。这个领域正经历从“可耐受的最大量治疗”向“足够有效的最小量治疗”转变,辅助治疗方面也出现了“依据治疗敏感性而非肿瘤负荷决策治疗”的新理念。

现阶段对应于治疗手段的分类方法将乳腺癌分为激素受体阳性/HER-2阴性、HER-2阳性和三阴性3类,其中激素受体阳性/HER-2阴性乳腺癌的辅助治疗决策最为复杂,主要体现在是否决策辅助化疗。一方面,多数对内分泌治疗(足够)敏感的乳腺癌对化疗并不敏感,在承担不良反应代价的同时辅助化疗很少受益或不受益。Regierer及其同事曾发表近4 000例病历资料的回顾性分析结果,研究发现对于激素受体高表达乳腺癌,在辅助内分泌治疗的基础上辅助化疗与否并不影响生存。还要认识到“对化疗敏感”和“从辅助化疗受益”,对必定要接受辅助内分泌治疗的激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌而言,基本上是不相关的命题。另一方面,现阶段还没有可以应用的内分泌治疗足够敏感与否的判别标准,担心放弃辅助化疗影响生存。这一困境体现在2005年以来的各版St. Gallen早期乳腺癌辅助治疗共识中都会有“辅助内分泌治疗±辅助化疗”的建议。无论如何,内分泌治疗敏感性乳腺癌避免辅助化疗是现阶段非常有吸引力的议题,驱动了临床研究的开展。

解决问题的途径之一是研发准确的分类与预测方法,验证Oncotype DX、MammoPrint基因芯片效力的TAILORx和MINDACT大型临床研究就是想努力解答这方面的问题。同时也尝试将PAM50基因芯片应用于乳腺癌基因分型,指导分类治疗。途径之二是治疗结果指导辅助治疗决策,新辅助治疗是主要的研究平台。前文提及的新辅助内分泌治疗预后指数就是研究实例。比较而言,途径之二还留有修正初始决策的二次决策机会。以Z1031研究为例,将PAM50基因芯片用于判别基因亚型,对内分泌治疗敏感的腔面A型(Luminal A)有12%的病例在内分泌治疗后Ki-67水平较治疗前基线水平升高5%以上,这种表现一般被认为对内分泌治疗不敏感。

将新辅助内分治疗反应用于决策辅助治疗方面,目前已经启动了POETIC(Peri Operative Endocrine Therapy for Individualizing Care)前瞻性随机临床研究,以及ALTERNATE Ⅲ期前瞻性随机临床研究,国内也启动了“新辅助内分泌治疗结果指导绝经后乳腺癌辅助治疗多中心临床研究”(NCT 01613560),希望通过这些研究可以为绝经后激素受体阳性乳腺癌找到安全避免辅助化疗的方法。

对于激素受体阳性HER-2阴性绝经前乳腺癌,在现阶段需要通过新辅助治疗获得保留乳房机会时会面临是新辅助化疗还是新辅助内分泌治疗的困难选择,尤其是面对前哨淋巴结阴性病例,决策就更加困难。根据2008年北京市原发性乳腺癌诊断和治疗现状调查的数据测算,新发乳腺癌病例中将有15%左右为pT≥2cm、激素受体阳性、HER-2阴性、淋巴结阴性的绝经前病例,预计中国乳腺癌专业医师会经常面对这种尴尬的境地。

新辅助内分泌治疗近30年的发展历史印证了“在发展中不断遇到问题,在问题解决中不断发展”。相信新辅助内分泌治疗会在临床需求推动下不断完善与发展,在乳腺癌治疗领域占据重要地位。

(欧阳涛)

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