老年乳腺癌的放疗治疗

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由于老年乳腺癌一方面具有肿瘤发展相对缓慢、病程较长和局部-区域复发风险显著低于年轻乳腺癌患者的临床生物学共性;而另一方面老年乳腺癌患者往往身体状况相对较差,且常合并有基础疾病而影响放疗的耐受性。因此,对老年乳腺癌放疗应根据患者的特殊性作个体化处理。

保乳术后放疗

几乎所有试验证实,保乳手术后全乳放疗能减少局部复发,但能提高生存率的证据甚少。EBCTCG 2005年系统分析42 000例的资料显示,手术后不做放疗者中,年龄>70岁组局部复发风险为13%,而<50岁组为33%。手术后放疗对年龄>70岁者降低5年复发风险的受益较小(11%),而<50岁者降低5年复发风险的受益较大(22%)。不过,尽管术后放疗对>70岁者受益较小,但降低5年复发风险仍有统计学意义。然而,经亚组进一步分析后发现,术后放疗对>70岁且为复发低危者(如肿瘤≤2cm,切缘阴性,腋窝淋巴结阴性,激素受体阳性并计划内分泌治疗)减少局部复发的作用甚微,其死因通常与乳腺癌无关。EBCTCG于2011年再次分析了17项随机研究的10 801例的10年复发和15年死亡的资料。结果发现,保乳术后放疗能将10年复发风险(包括局部复发和远处转移)从35.0%降至19.3%(P = 0.000 01),15年死亡风险从25.2%降至21.4%(P = 0.00005);淋巴结阳性者,术后放疗能将10年复发风险从63.7%降至42.5%(P = 0.000 01),15年死亡风险从51.3%降至42.8%(P = 0.01);淋巴结阴性者,术后放疗能将复发风险从31.0%降至15.6%(P = 0.000 01),死亡风险从20.5%降至17.2%(P = 0.005)。资料还显示,虽然年轻组放疗受益较大,但60~69岁组放疗能降低绝对复发转移风险14.1%(从28.3%降至14.2%),>70岁组降低8.9%(从17.7%降至8.8%)(P = 0.000 2)。因此,在临床上对年龄≤70岁且身体状况尚可者,常规做术后放疗。

老年乳腺癌做保乳手术经全乳放疗后,瘤床是否都需做追加放疗尚需进一步探索研究。Romestaing等的多项前瞻性研究均证实,瘤床追加放疗可降低0.9%~6.9%的局部复发率。EORTC 22881-10882的资料也显示,瘤床追加放疗16Gy组的10年局部复发累积发生率(6.2%)明显低于不追加者(10.2%)(P < 0.000 1)。不过,尽管追加放疗后局部复发率明显降低,但两组的10年OS并无显著差异。Bartelink等对I~Ⅱ期切缘病理阴性者在全乳放疗后随机分为瘤床追加组(2 661例)和不追加组(2 657例)。中位随访5.1年的结果显示:追加组的累积复发率仅在年龄≤40岁组和41~50岁组比不追加组低,且有统计学意义(2组累积复发率分别为10.2%对比19.5%,P = 0.002;5.8%对比9.5%,P = 0.02);在年龄51~60岁组和>60岁组,瘤床追加组的累积复发率虽稍偏低,但无统计学意义(累积复发率分别为3.4%对比4.2%,P = 0.07; 2.5%对比4.0%,P = 0.14)。资料表明,年龄≤50岁的患者从瘤床追加放疗中的获益最大,年龄≥50岁者因本身复发的概率很低而从瘤床追加放疗中受益甚少。如何能够使老年患者既能减少局部复发又能减少放疗剂量,在临床上必须个体化处理。NCCN指南推荐,对年龄≥50岁、切缘阴性、腋窝淋巴结阴性、无脉管癌栓等高危因素者,可考虑在全乳照射后不做瘤床加量照射。毫无疑问,年龄≥60岁的老年乳腺癌且低危患者也在推荐的可考虑不做瘤床加量照射之列。

近年来,有些单位进行部分乳腺放疗(PBI)的前瞻性研究。PBI的主要理论依据是保乳术后复发的部位80%以上在原瘤床区域。另外,PBI能明显缩小放疗范围和缩短放疗时间,从而进一步减少邻近器官放射损伤并改善美容结果。目前报道随访时间最长的为Antonucci等的研究。研究为前瞻性配对入组做组织间插植PBI和全乳照射各199例,10年局部控制率分别是5%和4%(P > 0.05)。Khan等分析了1 449例放疗患者,其中年龄>70岁者537例。资料显示年龄>70岁组放疗后的美容满意率92%,5年局部复发率与≤70岁者的相似(2.79%对比2.92%)。PBI除了做组织间插植外,术中放疗、单管球囊腔内近距离放疗和适形调强外放疗都被许多单位采用研究,目前中位随访时间为48~75个月,初步报道结果均与上述研究相似。PBI有明显缩短放疗时间的优点,又能免除全乳放疗的不良反应,但其远期效果尚需更多研究和进一步随访。在美国,采用PBI的患者越来越多,从2000年的0.4%增至2007年的6.6%。不过,ASTRO-G和NCCN制定的指南中仅推荐年龄≥60岁、原发灶单发、I期、ER阳性,且非BRCA-1/2基因突变携带等极低危者作为临床的选择标准,其他患者则仅限于在有条件的单位进入相关研究。

对老年乳腺癌低危患者能否免除放疗也有相关的研究和报道。GALGB 9343于2004年报道636例年龄≥70岁、I期且ER阳性的乳腺癌随机研究,317例做乳腺区段切除后放疗加他莫昔芬治疗,319例术后仅单独用他莫昔芬治疗。随诊5年的结果:前者的局部复发率(1%)低于后者(4%),P < 0.,但两组无论远处转移率还是OS(87%对比86%)的差异都无统计学意义。继续随访至10.5年,仅发现单独用他莫昔芬组的同侧乳腺癌复发率高于放疗组(6%),而两组死于乳腺癌的比例(2%对比4%)和OS(63%对比61%)相似。这些研究结果进一步提示,年龄≥70岁、早期和ER阳性者仅用他莫昔芬而不做放疗也是一种合理的选择。

全乳腺切除后放疗

老年乳腺癌在全乳切除后做术后放疗效果的I类证据非常有限。美国SEER(1992~1999年)的11 594例资料显示,年龄≥70岁的浸润性乳腺癌做术后放疗的生存率(中位随访6.2年)明显优于不放疗者(HR = 0.85,P = 0.02)。不过,放疗受益者均为高危者,而中、低危者未见受益。据CBCCA的回顾性资料(1989~1997年),术后放疗(中位随访5.5年)的复发风险明显低于不放疗者(16%对比28%,P = 0.03)。多因素分析发现,肿瘤病理高级别和不做术后放疗的局部复发概率增加,转移淋巴结的个数会增加远处转移率和降低生存率。提示应选择有高危复发和身体状况较好者做术后放疗。目前,大多数学者主张只对全乳切除后有高危因素者做术后放疗,如肿瘤为T3/T4或≥N2者。对N1的老年乳腺癌者做术后放疗尚无足够证据推荐。

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