男性乳腺癌的治疗方法

目录

男性乳腺癌的治疗原则与女性乳腺癌基本相同,包括手术、化疗、放疗、内分泌及靶向治疗在内的综合治疗模式。

手术治疗

与女性乳腺癌一样,手术治疗是男性乳腺癌治疗的重要手段。早期研究认为较小的手术范围可能会影响患者预后,因此传统的乳腺癌根治术曾经是20世纪70年代以前男性乳腺癌的主要治疗方式。后来,随着对乳腺癌研究不断深入,加之诊断和治疗技术不断提高,外科手术术式发生了很大变革,由根治术向损伤范围较小的改良根治术演变。Cutuli回顾性分析了397例男性乳腺癌病例,发现与改良根治术相比,根治术并不能使患者获益增加。其他多项大型回顾性研究也证实传统的根治术与改良根治术治疗效果相当。

对于腋窝淋巴结的处理,也随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入而发生变化。曾经认为腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)很重要,它可以改善患者预后,并且为预测预后提供准确信息。在Cutuli的397例患者中,未行ALND的患者中有13%术后局部淋巴结复发,而行ALND的患者中只有1.2%发生局部淋巴结复发。但是ALND也有很多缺陷,它是造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等乳腺癌术后并发症,影响患者术后生活质量的重要原因。近些年开展的前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biospy,SLNB)为乳腺癌患者带来了福音,是乳腺癌外科领域又一里程碑式的重要进展。1999年,Hill报道了第一例男性乳腺癌患者行SLNB。随后欧美进行了多项单中心小样本的研究。由于男性乳腺癌发病率低,故目前对于SLNB在男性乳腺癌中的应用价值如敏感性、特异性等尚缺乏大样本研究数据的支持。

天津医科大学附属肿瘤医院收治的126例男性乳腺癌患者中,接受手术治疗117例,根治性手术比例达92.3%。其中行传统根治术76例(65.0%),改良根治术31例(26.5%),扩大根治术1例(0.8%)。其他行乳腺癌局部切除5例(4.3%),全乳切除4例(3.4%)。

辅助化疗

乳腺癌是一种全身性疾病,规范的辅助化疗对于降低女性乳腺癌复发转移风险、提高DFS和OS有着重要意义,是女性乳腺癌重要的全身治疗手段。由于男性乳腺癌少见,因此关于男性乳腺癌辅助化疗的文献报道不多,也缺乏关于男性乳腺癌辅助化疗价值的大规模随机对照临床研究的数据。但是,也有一些研究结果显示辅助化疗同样可以降低男性乳腺癌患者的复发转移风险,使患者临床获益。Bagley等于1987年发表了一项24例Ⅱ期男性乳腺癌患者术后应用CMF方案化疗的研究结果,5年生存率超过80%,高于相似历史对照的生存率。Yildirim和Berberoglu对121例用不同方案化疗的男性乳腺癌进行了预后分析,同样得出辅助化疗可以增加5年生存率的结论。

由于男性乳腺癌的发病率低,大样本的男性乳腺癌辅助化疗随机对照研究几乎不可能,目前认为其治疗原则可借鉴女性乳腺癌的治疗指南。

辅助放疗

辅助放疗是降低女性乳腺癌局部复发的重要局部治疗手段。由于男性乳腺癌患者常常在就诊时已处于进展期,易发生乳头和局部皮肤受累、淋巴结转移等情况,因此男性乳腺癌术后放疗比例较女性乳腺癌高。目前认为男性乳腺癌的放疗原则可借鉴女性乳腺癌的治疗指南。

对于辅助放疗是否提高患者的DFS和OS尚未明确,一些回顾性单中心研究发现放疗有较高的局部控制率。Stranzl等分析了31例术后放疗的患者,局部控制率达96.8%。Zabel、Ober等的回顾分析也得到了类似结果。还有两项研究也证实放疗的临床价值。一项是Cutuli分析法国20个研究中心跨越30年的690例男性乳腺癌,可评估病例496例,接受放疗和未接受放疗的患者局部复发率分别为7.3%和13%,具有显著性差异。另一研究为Ribeiro等回顾性分析428例男性乳腺癌,单纯手术组和手术加放疗组患者的5年DFS分别为44.6%和77.2%。不过需要注意的是,以上研究由于时间跨度较大,期间手术和放疗技术水平都得到了很大提高,放疗联合的术式也不尽相同,其他全身辅助治疗的影响也应考虑在内。

天津医科大学附属肿瘤医院接受手术治疗的117例男性乳腺癌患者中,有49例(41.9%)进行了术后辅助放疗,7例于术后出现局部复发,其中2例只接受了肿瘤局部切除术,3例患者腋窝淋巴结转移状况不明,只有1例为腋窝淋巴结阴性;在术后未行放疗的68例(58.1%)中仅2例出现局部复发,均为腋窝淋巴结阴性患者。初步分析可能与接受放疗的患者病情较重有关。同时由于病例收集时间跨度长达50年,诊断和治疗水平的差异也是影响因素之一。

内分泌治疗

内分泌治疗是女性乳腺癌全身治疗的重要方法之一,具有使用方便、不良反应小、疾病缓解时间长等优点,对大部分激素受体阳性患者的治疗效果不逊于化疗。男性乳腺癌的ER阳性率较女性乳腺癌高,因此在男性乳腺癌治疗中内分泌治疗显得尤为重要。

男性乳腺癌应用内分泌治疗的历史已超过半个世纪。在20世纪60年代之前,男性乳腺癌的治疗主要以手术和内分泌治疗为主,如双侧睾丸切除术、双侧肾上腺切除术及脑垂体切除术等。随着内分泌药物研发和相关临床研究的不断开展,已经证明药物性内分泌治疗不仅疗效好,而且不良反应小,较手术疗法可大大提高患者的生活质量,因此逐步代替了手术内分泌治疗。

他莫昔芬

是男性乳腺癌治疗中研究最多、疗效最确切的一种非甾体类抗雌激素药物。1978年,Morgan等首先应用他莫昔芬治疗晚期男性乳腺癌,有效率达48%。1985年Ribeiro对可手术的Ⅰ、Ⅱ期男性乳腺癌患者在手术和放疗后加用他莫昔芬1年治疗,5年生存率为55%。对大部分ER阳性的男性乳腺癌,他莫昔芬可明显提高DFS和OS,文献报道5年DFS可从28%提高到56%,OS从44%提高到61%。对局部进展期和晚期男性乳腺癌有效率可达25%~80%,对老年体弱晚期的男性乳腺癌患者应用他莫昔芬疾病缓解率可达66%。同时他莫昔芬不良反应轻,患者耐受性好,适用于任何年龄的患者。所以,目前对局部复发或远处转移的男性乳腺癌患者,他莫昔芬已作为首选的内分泌治疗,代替了传统的手术切疗法。

女性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准疗程是5年。Goss等的研究发现,对于男性乳腺癌患者,即使内分泌治疗不足2年,也可以显著提高患者的DFS和OS。另一项回顾性研究也得到了相似结论,治疗组为应用他莫昔芬1年或2年的39例Ⅱ~Ⅲ期男性乳腺癌患者,其5年生存率达61%,而对照组仅为44%。在这些研究中,内分泌治疗的疗程均少于2年。因此,他们建议ER阳性的男性乳腺癌患者应用他莫昔芬5年有可能观察到更好的疗效。男性乳腺癌患者服药后的主要不良反应包括深静脉血栓形成、性欲减退、阳痿、性格改变、潮热等。因此,目前推荐应用他莫昔芬作为男性乳腺癌的辅助内分泌治疗。

芳香化酶抑制剂

研究发现,芳香化酶抑制剂(AI)可以显著降低健康男性的血清雌激素水平,但应用AI治疗男性乳腺癌的研究有限。1984年,Patel首次对1例睾丸切除失效后患者应用第一代AI——氨鲁米特(AG)治疗,病情缓解维持7个月。Harris对22例睾丸切除无效的病例进行的研究也得到了相同疗效。男性体内雌激素80%来源于睾丸、肾上腺等产生的雄激素的芳香化,剩下的20%来自于睾丸直接产生。同时由于反馈机制,AI药物的应用可能会导致LH、FSH的增加,继而增加芳香化作用。单一用AI药物抑制激素的产生可能不够。应用戈舍瑞林药物去势或睾丸切除术联合第三代AI来治疗男性乳腺癌可能会获得更好的效果,因此AI在男性乳腺癌中的应用需要更多的循证医学证据。

针对HER-2的靶向治疗

男性乳腺癌患者中HER-2阳性表达者少见,目前曲妥珠单抗在男性乳腺癌中的应用较少,原则可依照女性乳腺癌。文献中报道1例78岁初治Ⅳ期肺转移男性乳腺癌患者,激素受体阴性,HER-2过表达,联合应用曲妥珠单抗和紫杉醇收到了较好的效果。

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