老年乳腺癌的治疗:外科治疗

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老年乳腺癌的治疗较为复杂,I类证据非常有限,大多数为回顾性资料。临床医师在评价治疗受益时,有时相当困难。Satariano等报道900多例乳腺癌,在7种基础病(心肌梗死、其他类型心脏病、糖尿病、其他肿瘤、呼吸系统疾病、胆结石、肝脏疾病)中合并有≥3种者,真正死于乳腺癌的比例仅为其他死因的1/20。显然,对老年乳腺癌治疗前的评估并非易事。国际老年肿瘤学协会(SIOG)和欧洲乳腺癌专家协会(EUSOMA)于2012年再次修改了治疗前的评估推荐,总体要求考虑每个患者的生理年龄、预测寿命期、风险与绝对得益、治疗的耐受性、患者意愿以及可能会影响治疗的各种因素,如实际年龄≥75岁、文化和社会经济状况、精神状况等。在临床实践中,上述推荐只能参考,难于量化。因为“老年人”的年龄段太长,每5岁年龄段都会有所不同。例如,65~69岁与70~74岁或75~79岁年龄段的比较会有许多差异,若与85~89岁相比,那就更难于比较了。另外,每个患者的病期不同,处理方法的选择会有所不同。因此,临床工作中对老年乳腺癌推荐进行个体化治疗。顾名思义,所谓个体化治疗并不是针对患者群体的治疗,而是依据每个患者的生理年龄、一般状况、肿瘤分期、肿瘤生物学特点及患者意愿等多方面综合评估后进行的“量体裁衣”式治疗。显然,个体化并非随意化,更需要熟悉和掌握更多的知识和丰富的临床经验,才能制订较为合理的个体化治疗方案。

目前,外科治疗仍然是老年乳腺癌治疗最为重要的手段。鉴于麻醉药物、麻醉技术的不断发展和进步以及外科术式的改进,老年乳腺癌手术死亡率为0~0.3%。因此,在临床实践中,只要患者条件许可,可手术老年乳腺癌应优先考虑手术治疗。SIOG/EUSOMA(2012年)也明确推荐年龄≥70岁者应该接受与年轻乳腺癌一样的标准外科治疗。

诚然,老年乳腺癌在手术前要特别慎重。因为老年人经常合并有心血管系统、糖尿病及慢性支气管炎、肺功能不全等疾病。中国科学院肿瘤医院报道,>70岁的老年乳腺癌患者中,58.9%合并有冠心病、高血压、脑血栓和糖尿病等疾病,6.4%患者曾患过其他恶性肿瘤。因此,在手术前必须认真检查和做相应治疗,必要时应请相关专科会诊。值得一提的是,对急需手术而身体状况欠佳者,还应提前邀请麻醉科会诊,因为个别病例可考虑在局部麻醉下(必要时加静脉麻醉)进行手术。

老年乳腺癌的手术效果不容置疑。Fennessy等报道455例年龄≥70岁的可手术乳腺癌,将其随机分为手术+他莫昔芬组和单纯他莫昔芬组。中位随诊12.7年的结果,前者的总生存率(37.7%)优于后者(28.8%),局部复发率更是优于后者(16.0%对比50.0%)。Ali等分析了14 048例乳腺癌(1999~2007年)。其中年龄70~74岁、75~79岁、≥80岁的病例分别为1 561、1 487和2 486例。各年龄组手术与不手术的例数比分别为1 328对比233、1 093对比394和1 051对比1 435。中位随诊4.7年,以上各年龄组相对5年生存率分别为81%、76%和70%。多因素Cox模型分析显示,手术是老年乳腺癌降低死亡率的主要因素(REM = 0.36,95% CI= 0.30~0.44)。目前,临床上最常采用的有如下几种手术方式。

全乳腺切除+外科腋窝淋巴结分期

理论和临床实践发现,全乳切除比保乳术的局部复发率要低一些。另外,保乳术后尚需做放疗,治疗时间较长且要接触较多射线而可能发生相关的放疗并发症。对可手术乳腺癌,只要患者身体状况可以耐受并且完全知情同意,就可考虑做全乳腺切除+外科腋窝淋巴结分期。

全乳腺切除适应证:瘤体较大,区段切除难以达到切缘阴性或切除后美容效果很差者;肿瘤多中心起源且不能用一个切口切除者;手术后不愿意或不适宜放疗者;保乳术后局部复发者;预期寿命可能较长者。

所谓外科腋窝淋巴结分期,包括对前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫的病理结果进行分期。如果临床上考虑腋窝淋巴结阳性,可直接按常规行全乳腺切除及腋窝淋巴结清扫,即平常所称的改良根治术。如果临床考虑腋窝淋巴结阴性,有条件单位可首选做前哨淋巴结活检。如果前哨淋巴结阴性,可免做腋窝淋巴结清扫。如果前哨淋巴结阳性,则按常规清扫腋窝淋巴结。有些医院对临床上考虑腋窝淋巴结阴性者,常在B超下对可疑转移的淋巴结行穿刺活检,活检报告如果阳性则做腋窝淋巴结清扫,如果阴性则行前哨淋巴结活检。

保乳手术

保乳手术又称乳腺区段切除+外科腋窝淋巴结分期。保乳手术最大的优点是手术创伤小、恢复快和保留乳房。患者手术后生活质量好,满足了女性对美的特有追求。尽管其术后复发概率比全乳切除者稍高一些,但只要严格按规程操作,复发概率可以降低。况且,发现复发后如果能尽快做全乳切除,其总生存率与全乳切除相比无大的差异。近年来,接受保乳治疗的老年乳腺癌患者比例也有所上升。有资料报道,2003年以后的美国>68岁乳腺癌患者接受保乳治疗的比例高达81.8%。

目前老年乳腺癌保乳手术指征无明确规定。一般要求:可手术乳腺癌;能一个切口将肿瘤切除干净(无癌残留);手术后美容效果满意;患者知情且有保乳意愿。

保乳手术应争取尽量做到切缘阴性。对切缘有癌浸润者应做切缘扩大切除(必要时全乳腺切除)。如果切缘局灶阳性或见少量原位癌,原则上做再次切缘扩大切除。当然,对年纪太大、身体状况差、预期生存时间较短者,应该进行多学科讨论,决定是否实行切缘扩大切除或其他综合治疗。

保乳手术时腋窝淋巴结的处理一般与全乳腺切除+外科腋窝淋巴结分期基本相同。不过,NCCN推荐对于未行新辅助治疗的T1~2肿瘤,前哨淋巴结仅1~2个阳性且决定术后行全乳放疗者,可考虑不做腋窝淋巴结清扫。但对于此种治疗方式,笔者认为必须相当慎重,其效果尚需更多和更长时间的随访资料来证实。

姑息性手术

姑息性手术的主要对象:年龄太大、肿瘤可能溃破且不能耐受根治手术者;肿瘤已经溃破,但不能达到根治切除目的者;有远处转移,经多学科会诊需做姑息切除者。

姑息切除常用方式为乳腺区段切除和全乳腺切除。区段切除常用于年龄较大、体质较差、肿瘤较小和预测生命期较短的患者。全乳腺切除常用于肿瘤较大或合并溃破出血的急诊患者。对有远处转移需配合全身治疗而要求手术者也常需行全乳腺切除。

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