乳腺癌治疗手术术式选择及术前评估

目录

早期能手术乳腺癌的局部外科治疗术式有保留乳房手术、乳房切除手术(包括皮下乳腺切除)以及乳房切除术后乳房重建术等。

术式选择的原则:为每一例患者选择最合理术式的目标是,在不降低远期生存率的前提下,最大限度地保留乳房的形体美。无论是何种乳房切除术,都存在区域复发的风险。有证据表明,保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术在这方面的风险相当。保留皮肤的乳房切除术应该由经验丰富的乳腺癌手术团队来进行,选择合适的患者进行保留皮肤的乳房切除术,决定重建术在辅助治疗中的最佳顺序。保留乳房治疗已成为早期能手术乳腺癌的标准治疗方式之一。目前已达成共识:保留乳房治疗与乳房切除治疗相比,尽管前者的局部复发率略高,但两组的无瘤生存率与总生存率均无统计学差异。

术式选择的个体化理念:早期能手术乳腺癌治疗方式选择的原则:第一,依据患者临床及病理生物学信息,遵循“规范”,划定可供选择的术式范围;第二,依据患者对治疗结果的期望及经济承受能力,确定术式的选择方向;第三,依据可供利用的医疗资源与技术条件,实施具体的术式。

保留乳房手术术前评估

对于一些较早期的I、Ⅱ期乳腺癌患者,可以采用保留乳房的治疗,术后应用放疗,其疗效与传统根治术相似。彻底切除肿瘤及保证良好的乳房美容效果是保留乳房治疗的基本原则,保证组织学检查切缘阴性是手术安全性所必需的。1/4象限乳房切除可较彻底地切除全部肿瘤,却难以保证良好的美容效果。

保留乳房手术的质量控制“三要素”:①以“切除组织立体不见肿瘤”为基本原则;②以点状取材,术中快速病理检查评价切缘的安全性为依据;③尽量保证乳房完美的体积形态为追求,从而达到最低的局部复发率与最佳美学效果的统一。具体需要考虑如下因素。

(1)乳房的基础条件:虽然年轻患者更愿意接受保留乳房治疗,但年轻妇女接受放疗的远期不良反应的危险性是应该考虑的问题,且已有研究结果显示,≤35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险。因此专家组提醒,在选择保乳手术时,医师应向患者充分交代可能存在的风险。过小而扁平的乳房,保留或切除乳房治疗后,除裸视效果的差别外,着衣后的美学意义不突出。而乳房很大者,由于放疗所致的乳房纤维化及回缩,美容效果也不尽理想;同时过大而悬垂的乳房,保留乳房治疗后出现的乳房水肿、疼痛也是非常棘手的临床问题(图25-1)。对这类患者,可考虑保留乳房手术同时进行双侧乳房整形。

保留乳房治疗后乳房皮肤水肿

图25-1 保留乳房治疗后乳房皮肤水肿

注:A、B:治疗后1年,伴有明显的乳房胀痛;C、D:治疗后2年患者乳房胀痛,为此长期服用中药。

(2)乳房肿瘤的情况

1)肿瘤的位置:对早期能手术乳腺癌患者欲行保留乳房治疗,宜选择肿瘤位于乳晕外2cm以上者。从肿瘤外科治疗的角度出发,位于乳晕区的肿瘤欲获完整切除需切除乳头和乳晕,将导致乳房美学效果较差。但也有学者认为,对乳房体积较大的病例,这种手术的美容效果仍可接受,且可通过假体或转移皮瓣重建进一步改善。对这类病例手术治疗术式的选择应灵活掌握。

2)肿瘤的大小:随着肿瘤体积增加,乳腺癌保留乳房治疗的复发率上升。同时,原发肿瘤体积过大难免与乳头乳晕接近,过大的肿瘤也难以保证术后良好的美容效果。因此,目前多数学者将保留乳房治疗的肿瘤最大径限制在≤3cm。在肿瘤临床触诊为4~5cm者,要考虑肿瘤与乳房大小的比例这一重要因素。乳房较小的病例,扩大切除肿瘤后残留乳腺组织量少,无法达到保留乳房的美容效果。而对于乳房体积较大者,尽管肿瘤较大,可行足够的肿瘤周围组织切除并能保证较好的美容效果(图25-2)。

肿瘤与乳房大小的比例对保留乳房治疗的影响

图25-2 肿瘤与乳房大小的比例对保留乳房治疗的影响

3)肿瘤的病理学类型和组织学特点:乳腺癌的病理类型和某些组织学特点具有重要的预后意义。预后好的病理类型包括黏液腺癌和髓样癌等。预后不良的组织学特点有:①肿瘤组织学分级高及细胞核分化程度低;②肿瘤侵犯淋巴管和血管或肿瘤周围淋巴管内有癌栓;③有肿瘤坏死等。既往的研究提示,浸润性小叶癌行保留乳房治疗的局部复发率高,但目前的研究结论是组织学类型与局部治疗方案的选择无关。唯一与局部治疗方法选择有关的是浸润性导管癌伴广泛导管原位癌成分(extensive intraductal component, EIC)。EIC是指在浸润性导管癌中,肿瘤体积的25%以上为导管原位癌,且导管原位癌的分布范围超过浸润性癌,已扩展至周围正常的乳腺组织中。对EIC阳性肿瘤,欲使乳腺癌复发降至最低水平,广泛的切除以获得切缘阴性是必要的(应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射)。在重复切除时,若切缘仍阳性,则必须行乳房切除治疗。

4)腋窝淋巴结的状况:腋窝淋巴结的转移状况是独立的预后因素。随着腋窝淋巴结转移数目增加、转移水平上升、结外浸润程度加重,患者的预后呈线性下降。对于早期能手术乳腺癌,只要对腋窝淋巴结手术清除范围一致,无论腋窝淋巴结是否转移、转移程度如何,保留乳房与乳房切除治疗比较,局部区域复发率及远期生存率的差异无统计学意义。保留乳房治疗的最佳适应证见表25-3。

表25-3 乳腺癌局部治疗术式选择指征

乳腺癌局部治疗术式选择指征

乳房重建的术前评估

随着人们文化、经济、生活水平的不断提高,审美观念正发生转变。对于乳腺疾病患者,不仅满足疾患的医治及病理学的治愈,还要求在形体上及心理上得到康复。乳腺癌术后所致的乳房缺失给患者带来的严重身心创伤越来越受到肿瘤医师和整形外科医师的重视。乳房重建和整形将是乳腺肿瘤外科的重要组成部分。由于乳房的整形与重建涉及解剖学、生理学、外科学,以及美学、社会心理学等多个学科,对技术和材料的要求很高,外科医师对该项工作必须采取客观慎重的态度,避免在不具备条件或时机的情况下实施手术。

乳腺癌患者乳房重建术前要对肿瘤生物学特性和患者心理学因素进行全面了解。深入细致的术前准备包括病情估计、心理学准备和治疗方案的设计,以及常规的术前准备等。

(1)病情的评估:目前随着普查及诊断技术的提高,早期乳腺癌的检出率明显提高,使医师和患者选择乳房重建术的机会增加。

对病理学早期和I期乳腺癌,保留乳房手术的远期生存率与乳房切除术相似,而美学效果要比重建术效果满意很多。因此对适合保留乳房手术者,应主要考虑保留乳房的治疗模式。对于乳腺癌患者,哪些适合乳房重建,适于何种重建方式,何时进行乳房重建的主要决定因素是肿瘤的生物学特征。

1)拟行即刻乳房重建者:术前应行全面检查,首先通过了解原发肿瘤的部位、大小、局部浸润情况、腋窝淋巴结转移情况以及远处转移情况,明确临床TNM分期。术前组织学诊断是决定重建术取舍的主要依据,对已行活检的病例应详细了解病理类型、分化程度、激素受体表达状况和其他生物学指标,以判断肿瘤的恶性程度及复发的危险性。对术前无组织学诊断者,应行术中快速病理学检查,对上述情况作出判断。

2)Ⅱ和ⅢA期乳腺患者:原则上在重建术不影响对肿瘤治疗的情况下方可考虑。这就要求在考虑重建术指征时,既要考虑是否适合重建,又要选择最佳的重建方法。

3)ⅢB和Ⅳ期病例:有高复发危险因素,其生存时间较短,原则上没有行乳房重建术的必要。对于强烈要求者,或放弃外科治疗,以放疗替代;或摒弃肿瘤原则,但重建局部无肿瘤是必需的基本条件。

4)对于以下病例,可考虑行根治性乳房切除加即刻乳房重建术:①由于其生物学特性或肿瘤局部因素不适合行保留乳房治疗者;②虽有保留乳房的指征,但患者对保留乳房的顾虑很大,要求行乳房切除者;③虽可保留乳房,但治疗条件受限(如没有放疗条件),而患者又因各种因素必须在此条件下治疗者;④保留乳房的手术失败,需切除乳房者。

(2)患者的心理状态评估:乳腺肿瘤患者面临双重心理压力。一方面担心疾病本身是否能够治愈;另一方面担心失去乳房后带来的不良影响。理论上解决这一矛盾的最好方法就是行乳腺癌根治术或改良根治术的同时行乳房重建术。但决非单纯手术就能解决全部问题。深入细致的心理准备是保证手术成功的关键因素,充分了解患者乳房重建的意愿和社会背景,防止术后发生不必要的医疗纠纷。

1)病情及相关术式介绍:医师应向患者介绍所患疾病的性质、病情早晚和复发的危险性等,以便让患者作出正确的选择。应向患者详细介绍乳腺癌手术与重建术的关系,乳房重建术是在乳腺癌根治术的基础上进行的,重建术并不影响治疗手术的范围。但乳房重建后胸壁原手术部位有较厚的移植组织,不利于术后复发灶的及时发现,这一点需要通过术后加强随访和复查来克服。

2)术后效果及风险的告知:术前谈话的一个重要内容是应向患者讲清楚哪些目的可能达到,哪些要求根本无法达到,哪些效果取决于患者本身的个体情况。这包括患者的个人体质(如是否属于瘢痕体质)和相关组织的解剖变异等。术前必须使患者意识到,重建的乳房与原先的乳房不可能一模一样,而且很少能达到完全对称,多数患者需配合胸罩和衣着等来调整乳房曲线。同时,让患者及其家属了解重建术的危险性及各种并发症,甚至重建失败等,使其术前就有思想准备,减少或避免发生医疗纠纷。

3)社会背景的了解:保持体形的完整和优美是比生理需要更高层次的要求,接受此类手术者往往是那些文化层次较高和社会环境较优越的患者。医师在选择病例时应适当估计其社会心理学因素,在说明病情和乳房重建效果的前提下,广泛倾听患者和家属的意见,并合理分析。医师应充分考虑到术后效果对患者心理的影响,告知患者按目前的技术条件,乳房重建术不可能达到十分完美,且具有一定的创伤和并发症。总之,从社会心理学方面考虑,应选择那些经过深思熟虑后强烈要求行乳房重建术,具备接受手术创伤和并发症的心理准备、家属理解和支持的患者。

在详细了解受术者的病情、帮助患者建立良好心理准备的前提下,根据患者的基础条件制订合理的重建方案。做好术前设计并划好各部分标记线,包括采取皮瓣或肌皮瓣等的形状、重建乳房的位置等。计划行对侧乳房整形者,应对重塑的乳房大小作出设计,以作为患侧乳房重建的参考。

乳房淋巴引流区域外科的术前评估

早期能手术乳腺癌区域外科的治疗包括常规的腋窝淋巴结清除术(axillary lymph node dissection, ALND;低位→全腋窝)、SLNB指导下腋窝淋巴结的手术(保腋手术)以及内乳淋巴结活检或清除术。乳腺癌区域外科治疗的趋势是在保证不降低远期疗效的前提下,最大限度地降低术后并发症的发生,尤其是上肢功能的保护。表现在腋窝淋巴结清除范围的缩小(如SLNB)及清除技术的改进(如内镜的应用)。

(1)腋窝淋巴区域的术前评估:通过外科手术准确了解区域淋巴结转移状况是制定综合治疗计划的重要依据。乳腺癌腋窝淋巴结清除目的:①治疗腋窝转移灶,但其治疗价值只限于对淋巴结阳性病例,而对阴性者无益;②确定临床分期,提供可靠的预后指标;③根据淋巴结转移的程度和侵犯的数量,指导放疗及全身治疗。由于清除非转移性淋巴结没有正面的临床效应,对全部早期能手术的乳腺癌患者来说,约70%的患者不能从淋巴结清除术中获益。而腋窝手术并发症的发生率以及严重程度与腋窝淋巴结清除的范围相关。为可靠地了解区域淋巴结转移状态,最大限度降低手术并发症,乳腺癌SLNB应运而生。腋窝淋巴结手术术式包括SLNB、部分腋区淋巴结清除术(包括I水平或Ⅱ水平腋窝淋巴结清除;partial axillary lymphadenectomy,PAL)和全腋窝淋巴结清除术(total axillary lymphadenectomy, TAL)。

NCCN乳腺癌临床实践指南对腋窝清除范围的界定:在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清除术能延长患者生存期的情况下,对于预后良好的患者、手术不影响全身辅助治疗选择的患者、老年或有严重合并症的患者,可考虑选择性实施腋窝淋巴结清除术。只有在Ⅱ级腋窝淋巴结显著肿大时才考虑施行Ⅲ级腋窝淋巴结清除术。对于这一界定的表述似乎需要推敲。如果SLNB仅检出1枚前哨淋巴结,且为1/1转移,或者检出n(≥2)枚前哨淋巴结,为1/n转移。尽管缺乏共识,不同范围的腋窝淋巴结清除术仍为大多数医师的选择。如果检出n枚前哨淋巴结,为n/n转移,相信多数医师不会以肉眼所见为依据,而更多选择全腋窝淋巴结清除术。

(2)SLNB替代腋窝淋巴结清除术:前哨淋巴结从解剖学角度讲是指收纳某器官某区域组织淋巴液的第一站淋巴结,从临床角度讲是某器官的某一具体部位原发肿瘤经淋巴管引流至其特定引流区域的第一站淋巴结。理论上前哨淋巴结无转移,则肿瘤转移到该器官该区域另外淋巴结的可能性很小,不必进一步扩大手术范围。对于那些临床腋窝淋巴结无转移的患者,全腋窝淋巴结清除术的意义就仅限于分期。而SLNB既能了解区域淋巴结的转移状态,又能最大限度降低手术相关的并发症,已是现代临床腋窝淋巴结阴性患者的一种微创且准确率高的腋窝淋巴结分期方法。

术前应给予患者全面检查,若发现腋窝淋巴结可疑阳性,则应给予腋窝淋巴结细针活检或空芯针活检进一步确诊;若查到癌细胞或组织,则行腋窝淋巴结清除术。患者术前各项检查均未发现腋窝淋巴结转移征象,NCCN乳腺癌临床实践指南推荐:如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队(团队成员包括外科医师、放射科医师、核医学科医师、病理科医师),且适合做SLNB者,SLNB是腋窝淋巴结分期的首选方法。

SLNB不适用于以下情况:已有远处转移、妊娠或哺乳期乳腺癌、局部晚期乳腺癌、乳腺或腋窝接受过放疗、既往腋窝手术史(不包括接受过腋窝皮肤或副乳腺切除等浅表手术者)及示踪剂过敏的患者。

1)前哨淋巴结的识别与定位:目前的研究对前哨淋巴结的识别已达成共识,即在找到示踪剂标记的淋巴结确定为前哨淋巴结后,其周围肉眼可见甚至可触及到的淋巴结均一起视作前哨淋巴结。山东省肿瘤医院进行了关于前哨淋巴结定位的研究,将染料示踪剂注射于肿瘤周围的皮下,另外将放射性核素示踪剂注射于肿瘤对角线或乳头乳晕下(图25-3),结果两者(或三者)标记的淋巴结完全一致。最近又加入荧光染料示踪法,即应用滨松光子动态眼(Hamamatsu,PDE)荧光示踪,示踪剂为注射用吲哚青绿(丹东医创药业有限责任公司,准字H20055881),示踪的结果仍然一致。也就是说,前哨淋巴结解剖学定位是恒定的,只要将示踪剂注射于乳房范围内且标记成功,示踪剂注射的部位不同,标记的前哨淋巴结均为同一枚或同一区域(点)的淋巴结,符合率为100%,而且几乎均位于胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结。这似乎颠覆了传统的乳腺癌淋巴结转移规律的病理解剖学理论,并提示一个全新的理念,即乳房作为一个器官,无论肿瘤发生在这一器官的任何部位,淋巴转移的规律是恒定的。由此可以得出结论:前哨淋巴结可能是乳房整个器官的前哨淋巴结,其定位是固定的,与示踪剂的注射部位无关,与原发肿瘤部位也无关。

染料注射于肿瘤周围皮下,放射性核素示踪剂注射于乳头乳晕下,结果两者标记为同一个前哨淋巴结

图25-3 染料注射于肿瘤周围皮下,放射性核素示踪剂注射于乳头乳晕下,结果两者标记为同一个前哨淋巴结

2)组织病理学评估:加强对前哨淋巴结的病理学评估可以发现微小转移,进一步提高腋窝淋巴结评价的准确率。美国病理学会制定了前哨淋巴结冷冻切片、细胞学印片以及甲醛固定标本的检测指南。发现转移灶的方法包括常规的HE染色法、免疫组化和RT-PCR。目前多采用HE染色法。将前哨淋巴结沿纵轴切为两半,按1.5~2.0mm的厚度连续切片。如果前哨淋巴结中发现转移灶,按照转移灶的大小报告为:大转移(>2.0mm)、微小转移(>0.2mm, ≤2.0mm),或者孤立肿瘤细胞(≤0.2mm)。术中行快速细胞角蛋白标记的免疫组化染色能提高术中前哨淋巴结病理诊断的准确率。然而,NCCN乳腺癌临床实践指南推荐:前哨淋巴结是否受累宜通过淋巴结多层切片HE染色确定。细胞角蛋白免疫组化染色可用于HE染色可疑的病例。在制定临床决策时,并不推荐常规应用细胞角蛋白免疫组化染色来确定淋巴结是否受累。前哨淋巴结的分子病理学检测是一项新技术,定量RT-PCR的准确率可以达到98%,在40分钟以内完成。但目前的相关研究还不够充分,还不能作为治疗规范加以推荐。

对于SLNB有3个令人思考的问题:第一,就目前的研究结果看,前哨淋巴结几乎均定位于I水平,特别是胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结。这些研究的结果是对“跳跃转移”理论的挑战。第二,目前发现只要将示踪剂注射于乳房范围内,示踪剂注射的部位不同,标记的前哨淋巴结均为同一枚或同一区域(点)的淋巴结,符合率为100%,这对传统的乳腺淋巴引流解剖学理论提出的挑战。第三,假阴性率是影响SLNB替代腋窝淋巴结清除术的重要因素之一,而目前文献报道的假阴性率控制在0的文献并不多,阴性预测值尚难达到100%。如果假阴性率不能控制在5%以下,是难以令人接受的。

鉴于以上考虑,在尚无大样本远期疗效研究结果支持的情况下,同时,由于保留乳房术后全乳放疗对腋窝淋巴结的潜在影响,国内保留乳房治疗的比例还普遍低于西方国家。因此可以说,目前SLNB替代腋窝淋巴结清除术的研究结果尚未达到在国内广泛推荐临床应用的水平。在降低治疗不足或治疗过度,以及最大限度降低治疗相关并发症的原则下,对于早期能手术乳腺癌中的cNO患者,在染料及放射性核素示踪联合应用的前提下,术中前哨淋巴结阴性者可再行低位腋窝淋巴结清除(≥6个淋巴结),术后行常规病理学检查以指导术后治疗;术中前哨淋巴结阳性者,根据术中肉眼对腋窝淋巴结转移的程度判断,适当选择中位腋窝淋巴结清除术。对cN1病例,至少应选择中位腋窝淋巴结清除术。

(3)腔镜辅助下腋窝淋巴结的微创治疗:随着腔镜微创设备的不断改进,微创外科已应用于肿瘤外科的各个领域。对于临床腋窝淋巴结转移阳性的患者,应用腔镜对该部分患者施行腋窝淋巴结清除术,实现“保腋”微创治疗技术已经渐趋成熟。可大大改善腋窝术后的美学效果,降低术后上肢水肿等并发症。腔镜技术进行淋巴结清除术的方法有吸脂与腔镜联合方法和单纯应用腔镜两种。腔镜下腋窝淋巴结清除术的开展逐渐为更多的医师和患者接受。总的来讲,腔镜术中可以极好地显示解剖学标记,安全有效地进行腋窝淋巴结清除术,改善术后的远期症状,创伤小,术后恢复快,美学效果好。对于cNO期病例,若再与SLNB相结合,相信这一术式在降低手术相关并发症及保持腋窝美学方面发挥积极的作用。

开展这一手术仍然需要与综合治疗很好地配合,因为从无瘤操作的原则角度看,腋窝溶脂对局部的加压与无瘤技术相悖,而合理的综合治疗是消除这一潜在危险因素的基本保障。微创是外科发展的总趋势,尽管目前乳腺癌微创治疗技术还不是很普及,相信随着肿瘤放疗学及内科学等相关学科的发展,乳腺癌综合治疗理念的深化,乳腺癌微创治疗将紧跟高科技迅速发展,借助影像设备的精确定位及实时监控实现一步到位的精确治疗,联合各种微创治疗方法以对肿瘤产生最大程度的破坏,联合生物基因治疗、免疫治疗,通过不同机制杀灭肿瘤细胞,最终实现乳腺癌的根治性微创治疗。

内乳淋巴区域的术前评估

乳腺癌淋巴结转移规律的早期研究结果提示,内乳淋巴结也是乳腺癌淋巴转移的第一站。传统解剖学观点认为,有25%左右的乳房淋巴液汇流于内乳淋巴结,乳房不同部位的癌均可发生内乳淋巴结转移。尽管内乳淋巴结转移多伴有腋窝淋巴结转移,但仍有约5%的病例单独出现内乳淋巴结转移。尽管腋窝接受了主要的乳腺淋巴引流,其他区域淋巴引流非常有限,内乳淋巴结的状态对预后的预测仍有很高的价值。当腋窝淋巴结和内乳淋巴结都为阴性时,患者生存率较高;而均为阳性时,患者生存率相应降低。然而,包括内乳淋巴结清除的乳腺癌扩大根治术并没有相应的生存优势。目前内乳淋巴结活检在临床中不常规应用,对内乳淋巴引流区的外科处理基本由放疗替代,而放疗指征确定的主要依据是腋窝淋巴结的转移状况。

尽管有文献报道超声检查对发现内乳淋巴结转移有价值,但临床实践经验对这一研究结果并不认可,除非晚期形成明显内乳区肿块,超声的检出率难以令人满意。内乳淋巴管造影、CT以及MRI对判断内乳淋巴结的转移状况没有意义。SLNB研究发现,前哨淋巴结可以定位于内乳淋巴结,尤其是肿瘤位于乳房内侧,但尚没有达到指导内乳淋巴结活检的程度。由于目前放射性核素示踪设备在隔着皮肤探查时峰值较低,设备的灵敏度还不尽如人意,术前扫描显像也极少发现内乳区有前哨淋巴结。而染料法也不适用,因为不常规进行内乳淋巴结解剖,尤其在保留乳房治疗时,很难发现胸骨旁是否有蓝染的淋巴结。目前SLNB研究资料显示,内乳淋巴结的转移率均低于既往文献报道的内乳淋巴结清除术的资料。NCCN乳腺癌临床实践指南指出,如前哨淋巴结定位显示引流至内乳淋巴结,则可以选择进行内乳前哨淋巴结活检(3类)。

(1)内乳淋巴结处理要点:①内乳淋巴结活检对乳腺癌的分期意义是肯定的,对于早期能手术乳腺癌,内乳淋巴结活检可避免10%~20%的病例分期不足。②内乳淋巴结清除术与内乳区放疗效果相似,仅对组织学证实有转移的病例有益,可提高此类病例的局部控制率,对改善生存率的意义不肯定,尤其是放疗尚有远期的心血管毒性。因此,对于早期能手术乳腺癌,可能绝对受益者为20%左右。若用放疗替代胸骨旁淋巴结清除术,部分受益程度还将被心脏毒性抵消。③目前尚没有可靠的方法用于术前预测内乳淋巴结的转移状况,也没有成熟的避免不必要淋巴结清除术的方法。结合胸壁和锁骨上区的内乳区放疗,仅对病理确诊有内乳淋巴结转移的病例起到改善肿瘤区域控制的作用。

(2)内乳淋巴结转移高危因素患者的处理建议:①由于内乳区放疗与内乳淋巴结清除术的治疗意义一致,同时由于放疗技术的进步,放疗的不良反应减少,无论是进行保留乳房治疗还是乳房切除术,原则上只要依据腋窝淋巴结转移指标选择性地进行放疗即可,不提倡内乳淋巴结清除术或活检。②在应用放射性核素示踪显示前哨淋巴结同时定位于腋窝区及内乳区的患者,对于保留乳房治疗者,无论腋窝区的前哨淋巴结是否转移,不提倡同时进行内乳区淋巴结活检,术后依据常规病理检查腋窝淋巴结转移状况决定放疗范围的取舍;对于进行乳房切除术的患者,同时进行腋窝区及内乳区SLNB还是可取的,尤其是肿瘤位于乳房中央区或内侧部位、肿瘤体积较大(如肿瘤直径为4~5cm)、患者年龄≤60岁者,内乳区SLNB或内乳淋巴结清除术是避免不必要放疗的有效措施。

当前课程
浏览全部
看一看
〔图〕

TSU.TW 天山医学院 移动版(电脑版

在线医学第一站 免费专业的医学知识库

建议:TSUTW#OUTLOOK.COM

禁戒毒品 性教育学 微生物问答 血液病学 糖尿病学 乳腺肿瘤学 内分泌学 泌尿病理 男科学 淋病疫情 口腔医学 眼科学 眼科手术图 普外手术图 心电图 皮肤病大全 皮肤病症状 肿瘤恶液质