炎性乳腺癌的治疗

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局部治疗:局部治疗手段包括手术与放疗单独或两者联合,单独的局部治疗用于IBC的疗效极差,大多数患者在诊断后几个月内死于远处转移(伴或不伴局部区域治疗失败),目前单纯的局部治疗仅作为一种姑息手段用于那些不能耐受全身治疗的患者。

综合治疗

新辅助化疗

虽然IBC患者并不是不可手术的,但事实证明大部分外科治疗都是失败的。因为绝大多数患者虽然表面上切除干净了,仍有局部或区域复发或远处转移。IBC患者手术治疗的失败率是非常惊人的,许多研究报道90%以上的IBC在术后1年之内出现远处转移。因此,认为手术并不是IBC的首选治疗方式。而单纯放疗或者手术+放疗的治疗模式,与单纯手术治疗的效果非常相似。这些事实说明了IBC在诊断时就是一种全身性疾病,单纯采用局部治疗效果很差,治疗策略应向综合治疗模式发展。

20世纪70年代初期,MD Anderson癌症中心在和米兰国家肿瘤研究所提出了先行化疗的治疗策略,形成这种治疗观念的原因是由于认识到以往多数患者治疗失败和死亡的原因都是远处转移。很明显,术前化疗后大多数患者(50%~90%)的原发瘤和肿大的淋巴结都缩小了,皮肤的炎性改变面积也有所缩小,使得原来不能手术的患者可以行手术治疗,也使得手术不能彻底切除的患者可以手术彻底切除干净,提高了局部治疗的效果。

新辅助化疗概念的引入,化疗成为IBC的第一线治疗。同时确立了IBC综合治疗的观点,临床疗效有了明显的提高。综合治疗中采用的化疗方案、剂量、疗程报道不尽一致,但最常用的化疗方案是以蒽环类为主的化疗方案或蒽环类联合紫杉类的化疗方案。

新辅助化疗序贯外科治疗、辅助化疗和放疗改善了IBC患者的预后,其中化疗效果是重要的预后因子。Hennessy等对61例IBC患者进行新辅助化疗,结果pCR组的5年OS和DFS分别为82.5%和78.6%,显著高于有残留病灶的非pCR组(37.1%对比25.4%),表明新辅助化疗后pCR是判断IBC良好预后的指征。Cristofanilli等回顾性比较了新辅助化疗中接受蒽环类联合紫杉醇方案的62例IBC患者和仅接受蒽环类方案的178例IBC患者,发现pCR分别为25%和10%(P=0.012),表明含紫杉醇的新辅助化疗方案可提高IBC患者的pCR。一些研究者对IBC患者进行高剂量化疗(high-dose chemotherapy,HDCT),试图延长患者的生存期并提高化疗反应率。最近Yalamanchili等对28例IBC进行HDCT,结果平均生存期为49.5个月,高于IBC患者平均生存期34.8个月。Somlo等报道120例IBC患者接受HDCT,5年OS和DFS为64%和44%,高于IBC患者5年平均OS(30%)和DFS(21%)。这些结果虽然令人鼓舞,但随之而来的不良反应也必须权衡。HDCT是否可用于常规治疗IBC,还有赖于前瞻性大样本临床试验。

近年来,有研究表明可用IBC基因表达来预测IBC患者对新辅助化疗的反应,ER阴性和p53突变与蒽环类新辅助化疗后pCR增高相关,HER-2过表达与紫杉类新辅助化疗后pCR增高相关。Mina等检查新辅助化疗后达到pCR的IBC及相关基因后发现,血管生成相关基因(VEGF-C)、分化抑制因子1和浸润相关基因(脂蛋白受体相关蛋白1、纤溶酶原激活物和基质金属蛋白酶2)的表达增高与pCR降低相关,增殖相关基因丝氨酸苏氨酸激酶15、Xklp2目标蛋白、BIRC 5、蛋白酪氨酸磷酸酶、细胞周期蛋白20及基质金属蛋白酶9表达增高与pCR增高相关。

综合治疗中的局部治疗

选择手术或者放疗作为综合治疗中的局部治疗方式,两者在临床上获得的治疗控制率和生存率是相似的。但手术与放疗相比有如下优点:①手术使医师能从病理组织学角度了解机体对诱导化疗的反应、机体尚存的肿瘤负荷、患者的淋巴结转移等情况;②手术能及时去除机体的肿瘤负荷;③术后能及时进行辅助化疗;④手术可避免放疗引起的近期和远期并发症,并为术后局部复发的患者提供放疗的机会;⑤手术成本较低。对于那些化疗后肿瘤无法切除或全身状况不能耐受手术的患者,可采取放疗作为局部治疗的方式。对手术切缘阳性和腋窝淋巴结未能清扫干净的患者,术后应进行放疗。用化疗+手术+化疗+放疗的综合治疗方案来加强局部治疗,试图降低局部复发率来防止远处转移的发生,为部分学者所推崇。也有学者认为该方案确有可能降低局部复发率,但并不能提高远期生存率。

IBC患者新辅助化疗后达到局部部分缓解或完全缓解,在患者一般身体状况允许的前提下,可以进行手术治疗。手术方式以改良根治术为主,对于没有胸大肌浸润的患者没有必要行切除胸大小肌的传统根治术。IBC患者由于其广泛的皮肤浸润和肿瘤的高侵袭性,目前多数学者不推荐行保乳手术。

前哨淋巴结活检(SLNB)通常用于临床上腋窝淋巴结阴性的非IBC患者,尤其是未接受新辅助化疗的患者。但大多数IBC患者(55%~85%)为腋窝淋巴结阳性。IBC患者的癌细胞可能阻塞淋巴管从而阻止了SLNB示踪剂进入淋巴结,影响评估前哨淋巴结的准确性。此外,新辅助化疗可能改变淋巴系统结构和功能,导致SLNB假阴性达11%~18%。目前对于IBC的SLNB的经验远远少于早期癌,但不可否认SLNB仍具有一定的应用价值。目前大多数学者认为针对IBC采用传统的淋巴结清扫更加适合,能够有效地避免由于SLNB假阴性造成的转移性淋巴结残留,降低局部复发率。

出于对IBC皮肤淋巴管侵犯以及肿瘤复发的考虑,目前对IBC患者进行即刻乳房重建存在争议。同时IBC患者术后放疗会造成重建乳房外形改变,影响重建乳房的美学效果。因此,多数学者认为IBC患者不适合即刻乳房重建,而建议在治疗结束后二期行乳房重建手术。

对于IBC患者目前认为行放疗是必要的,无论患者术后的病理是否完全缓解都应该接受胸壁和锁骨上、下区域的放疗,内乳淋巴结受累者应做内乳区域放疗。即使无临床内乳淋巴结受累的证据,也可以行内乳区的放疗。对于放疗时机的选择,目前多数学者认为在完成全部化疗后再进行放疗是安全的,不会影响局部控制率。

辅助化疗

对于IBC的术后辅助化疗,目前很少有专门报道。其治疗原则可以参考早期乳腺癌的辅助化疗原则。对于新辅助化疗有效的患者,术后多采用相同的化疗方案进行辅助化疗,使术前和术后的化疗疗程达到相应辅助化疗方案所应达到的计划疗程。而对于新辅助化疗治疗无效的患者,考虑肿瘤对新辅助化疗方案的耐药,术后辅助化疗建议采用与新辅助化疗药物无交叉耐药的新方案,疗程也应达到新方案所需达到的疗程。

内分泌治疗

内分泌治疗原则与非IBC乳腺癌一致。对于激素受体阳性的IBC患者,应该接受辅助内分泌治疗。第三代芳香化酶抑制剂目前已经广泛应用于临床,但他莫昔芬仍是内分泌治疗的金标准。对于绝经前患者推荐口服他莫昔芬治疗,或应用卵巢功能抑制(手术、放疗或药物去势)+第三代芳香化酶抑制剂。对于绝经后患者,由于ATAC和Big-198等临床试验证实第三代芳香化酶抑制剂较他莫昔芬更安全更有效,则推荐使用第三代芳香化酶抑制剂的内分泌治疗。

靶向治疗

HER-2是曲妥珠单抗靶向治疗的基因靶点,曲妥珠单抗治疗可改善HER-2阳性IBC患者的生存。Hurley等对48例HER-2阳性IBC进行12周多西他赛联合曲妥珠单抗的新辅助治疗,序贯外科、辅助化疗和放疗,发现pCR患者4年DFS和OS为81%和83%,而未联合曲妥珠单抗治疗组的4年DFS和OS仅为65%和73%。最近一项研究报道了对62例HER-2阳性IBC进行新辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗,结果pCR为54.8%,显著高于未联合曲妥珠单抗治疗组的19.3%(P=0.004)。

拉帕替尼是抑制HER-2和EGFR的酪氨酸激酶抑制剂,可诱导HER-2阳性以及HER-2耐药肿瘤细胞的生长停止和凋亡,对曲妥珠单抗耐药的转移性乳腺癌仍有效。Kaufman等对126例HER-2阳性的IBC患者在新辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗耐药后给予拉帕替尼单药治疗,结果39%患者有效,中位DFS为14.6周。Cristofanilli等对21例化疗无效的HER-2阳性IBC患者给予拉帕替尼单药治疗14天后序贯紫杉醇12周,结果95%有效。上述研究提示,靶向治疗联合化疗可提高IBC患者的pCR,改善DFS和OS,可进一步改善IBC患者的预后。

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