炎性乳腺癌的预后因素及展望

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预后因素

IBC患者的自身特点和肿瘤特性与复发和死亡有关,其中一些因素与早期乳腺癌相似。在没有进行全身治疗的患者,病变范围大、区域淋巴结转移多、组织分化差、核分级高以及增殖指数高都提示预后差。另外,患者一般身体状况差,不能耐受治疗,也是预后的不良因素。生物学标记对预后的提示价值目前受到广泛的关注,激素受体阴性是提示预后的不良因素,激素受体指导内分泌治疗的价值比预后价值更大。HER-2过表达或基因扩增提示预后不良,但这部分患者能够接受靶向治疗,而提高DFS和OS。p53突变提示预后不良,但目前也没有足够的证据。也有人提出肿瘤坏死凋亡指数高、bcl-2、P-gp和MDR-1表达都是提示预后不良的指标,但尚未被广泛接受。因此,有报道提出低分化和ER阴性肿瘤的化疗有效,特别是化疗完全缓解的病例。在新辅助内分泌治疗则观察到相反的结果,即分化好的肿瘤,特别是ER阳性者疗效更好。肿瘤细胞增殖指数越高,化疗越有效,反之,效果差。P-gp表达一般对含蒽环类药物方案疗效差。但没有任何一个指标或将这些指标联合能准确、灵敏地预测单个病例对治疗的有效性。由于多数病例化疗无效或部分有效,所以找到灵敏、可靠的指标预测化疗和内分泌治疗有效还是无效,有更重要的临床意义。

新辅助化疗的临床疗效与治疗的远期效果有关,对达到pCR者更明显,无论肿瘤原来的临床分期如何。所有临床试验都已证实,pCR与远期DFS和OS有关,可作为可靠的预后指标。需要进一步证明的是,是否随着化疗疗效的提高,pCR的比例也增高,那么远期DFS和OS是否也会提高。目前一项大样本、多中心临床试验(NSABP B-27)正在进行这方面的研究。

另一项与新辅助化疗疗效和远期生存有关的因素是区域淋巴结受累情况。即使在新辅助化疗后,根据阳性淋巴结数目进行的传统分组仍可以有效地预测预后。从随机临床试验和患者自身对照的前瞻性试验中得知,化疗可以使约20%患者的活检阳性淋巴结转为阴性,残余的受累淋巴结不仅表明肿瘤本身有侵袭和转移的能力,还表明肿瘤细胞在细胞毒作用后仍然存活,因此具有抗药性。

展望

目前对于IBC的一个重要的研究方向是含铂类药物化疗方案的应用,其中多数不含蒽环类药物。该方案的有效率与含蒽环类与紫杉类药物方案相当,且没有心脏毒性。由于蒽环类药物与曲妥珠单抗联合应用会增加心脏毒性,所以不推荐化疗与靶向治疗同时使用。含铂类化疗方案的出现,能够较好地解决这个问题。对于IBC患者新辅助化疗和新辅助靶向治疗有望同步进行,从而进一步提高pCR率。但其同步使用的最终疗效和安全性尚无统一定论。

对于激素受体阳性患者,新辅助化疗与新辅助内分泌治疗的联合应用也是一个研究的方向。目前进行这类研究的报道较少,其疗效和安全性还有待于进一步观察。

另一研究方向是全身化疗的给药密度,即在集落刺激因子支持下缩短化疗间隔。已经有报道表明,这种方式能够提高pCR率。

最后要强调的是,必须要认识到早期诊断和系统普查工作的重要性,对于继发性IBC,如果能在肿瘤侵犯皮肤之前就给予患者实施治疗,无疑将提高这部分患者的DFS和OS,降低死亡率。

(张 瑾)

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