乳腺癌分子分型对辅助化疗的影响

尽管吉西他滨加紫杉醇方案治疗复发或转移性乳腺癌的疗效要优于紫杉醇单药方案,但是用于乳腺癌辅助治疗时的结果是阴性的。英国tAnGo试验比较EC - GT方案(表柔比星90mg/m2与环磷酰胺600mg/m2,第1天,每3周重复,共4个周期;续以紫杉醇175mg/m2,3小时输注,第1天,联合吉西他滨1 250mg/m2,第1、8天,每3周重复,共4个周期)和EC-T方案(表柔比星90mg/m2与环磷酰胺600mg/m2,第1天,每3周重复,共4个周期;续以紫杉醇175mg/m2,3小时输注,第1天,每3周重复,共4个周期)。从2001年8月至2004年11月,来自英国和爱尔兰127个中心共3 152例患者参加了该研究,EC-GT组和EC-T组各1 576例,两组基线特征均衡可比,其中淋巴结阳性患者占77%,年龄<50岁患者占55%,肿瘤分级3级占65%,肿块>2cm占61%,ER阴性占41%,PR阴性占37%,HER-2阳性占26%。中位随访35个月,有339例患者死亡,发生了548件DFS事件。两组DFS无显著性差异(P=0.96),OS亦无显著性差异(P=0.35)。因此在早期乳腺癌患者中,在EC-T方案基础上加用吉西他滨并未显示出治疗优势,但却显著增加了粒细胞下降、感染、乏力、恶心和呕吐。

Joensuu等将卡培他滨放到辅助化疗的方案中,入组了1 500例淋巴结阳性或高危淋巴结阴性的早期乳腺癌患者,同样得到了阴性结果。经过中位59个月随访后,两组RFS和OS没有显著统计学差异,仅TX/CEX组乳腺癌相关的特定死亡率较低。如果选择合适的分子亚型患者,如HER-2阳性或三阴性乳腺癌患者,那么有可能得到阳性结果。Joensuu等在进行探索性研究时发现三阴性乳腺癌亚组中,含卡培他滨的方案(TX/CEX,多西他赛+卡培他滨/环磷酰胺+表柔比星+卡培他滨)能够提高乳腺癌特异性生存率(HR=0.64,P=0.027)和RFS。

一般认为,激素受体阳性患者应该接受内分泌治疗,HER-2阳性患者应接受针对HER-2的靶向治疗,而三阴性乳腺癌患者只有全身化疗。不同分子分型应采取不同的辅助治疗策略,但既往研究并不是根据分子分型设计的,因而难以根据分子分型进行个体化选择化疗方案,这仍有待摸索探究。专家共识是:腔面A型乳腺癌应采用积极辅助内分泌治疗,而不宜积极化疗;腔面B型,HER-2阴性、Ki-67指数高者选用辅助内分泌治疗±化疗,而HER-2阳性(不论Ki-67指数如何)者选用化疗+内分泌治疗+抗HER-2治疗;HER-2过表达型采用化疗+抗HER-2治疗。

对三阴性乳腺癌患者可考虑剂量密集性化疗,化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识,环磷酰胺也被公认有效。但与非三阴性乳腺癌相比较,蒽环类和紫杉类药物并没有显示出对三阴性乳腺癌有特别的疗效。另外,三阴性乳腺癌本身也是一个异质性疾病,如BRCA-1基因突变的乳腺癌对铂类药物特别敏感和对紫杉类药物相对不敏感。尽管在晚期乳腺癌中铂类药物和抗血管生成药物,如贝伐珠单抗能够提高客观有效率和延长无疾病进展时间,但目前的证据不支持推荐在辅助治疗中使用这些药物。

尽管EBCTCG最新的meta分析提示辅助化疗的疗效不依赖于ER状态和肿瘤的分化程度。但是专门提到该分析中很少有肿瘤分化良好的乳腺癌病例,而这些病例往往是腔面A型患者。因此,不能用该meta分析去推翻腔面A型患者不宜积极化疗的结论。

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