乳腺癌保乳术局部复发后的治疗原则

保乳术术后局部复发的治疗原则是获得满意的局部控制率,尽可能地减少或延迟再次复发或远处转移的发生,取得生存获益。具体的原则应在局部区域治疗后,根据分子分型制订辅助治疗方案。单纯局部复发的患者,在外科治疗后应考虑全身治疗,包括化疗和内分泌治疗。在治疗策略上,应注意保乳术后的局部复发与全乳切除后的局部-区域复发的区别。不同的复发方式,治疗的策略不同。前者更倾向于属于局部的问题,可能更多与手术方式有关,如切缘问题和多中心病灶;后者主要与肿瘤的生物学行为有关。也就是说,保乳手术的高局部复发风险多为手术方式本身带来的结果,但早期复发更可能是乳腺癌本身明显不同的生物学特点所致。虽然放疗可显著降低局部复发,使得局部复发率由单纯肿块切除的20%以上降至放疗后的4%~11%,但两种复发是两种不同的危险因素或肿瘤生物学行为所致,在临床实践中需要制订实施不同的治疗方案。同时应该认识到,对于那些可获得长期生存的患者,局部复发可能是远处转移的先兆。如果出现远处转移,局部复发率的增加会降低远期生存期。

2011年3月召开的第12届瑞士St. Gallen国际乳腺癌大会上,Vincini教授阐述了乳腺癌局部-区域复发后的治疗策略。他将保乳术后的复发归为3类:①约60%的患者为无远处转移的孤立性复发;②10%的患者为复发同时伴转移;③复发后转移可能性显著增加,可达30%。其中,40%的患者可从积极的全身治疗中获益,60%的患者只需局部挽救治疗。

早期乳腺癌保乳治疗后10年同侧乳房复发率在10%左右,其中75%左右的复发部位在原发肿瘤床附近。因此,保乳术后局部复发如果具备和符合外科手术适应证,首先应考虑局部区域性治疗。补救性乳房切除术(salvage mastectomy)是保乳术后局部复发和同侧乳房复发的标准治疗方法,在施行补救性全乳切除+腋窝淋巴结分期手术后仍可获得较好的局部控制率,辅以放疗、化疗及内分泌治疗等规范化综合治疗后,预后良好,不影响远期生存。新近文献报道,保乳术术后局部复发实行补救性乳房切除术,可获得50%左右的长期无复发生存率。Fowble报道,其5年生存率达84%。Kurtz等也有类似报道。补救性乳房切除的治疗原理是肿瘤生物学证据证明乳房有继续生成肿瘤的潜在可能,再次手术可获得初始乳腺癌相同的疗效,并且可以避免保乳术后放疗对乳房所形成的损害。补救性乳房切除术可以是全乳切除;如果乳房皮肤和乳头乳晕没有受侵,推荐施行SSM或NSM加I期乳房重建成形,以期获得满意的乳房外形,以保证疗效并提高生活质量。

2011年版NCCN指南要求对初始治疗为肿块切除+放疗的局部复发者,施行全乳切除+腋窝淋巴结分期,然后根据其分子分型及复发风险等级制订全身治疗方案。腔面A型与部分腔面B型(HER-2阴性)通常只需要内分泌治疗;大部分腔面B(HER-2阳性)、HER-2过表达型与三阴性乳腺癌则需化疗;HER-2过表达型还需加用曲妥珠单抗治疗。

保乳术术后局部复发,再次补救性手术后的生存率和远处复发率很少有文献报道。一是与病例数较少有关;二是这类患者都作为复发转移病例来统计,其生存率不能真实反映治疗方式的疗效。但初次治疗至复发的无病间期是一项重要的预后因素。因此,保乳术后的复发首先应强调尽可能地减少人为因素,确保切缘阴性和准确的术前评估。初始治疗必须做到:保乳术后加用放疗,切缘阳性应再切至阴性或行全乳切除术,腋窝淋巴结有转移者要行放化疗,激素受体阳性者应给予内分泌治疗等。通过规范化的辅助治疗及密切随访来进一步改善乳腺癌保乳手术的预后。

保乳术术后局部复发,是否可行二次保乳治疗尚存争议。Kurtz等使用局部肿块广泛切除作为唯一的局部治疗手段,50例患者5年实际复发率为37%,但无病间期5年以上者复发率仅为10%。再次放疗没有改善局部控制率。由于复发对长期生存率有确切的不利影响,因此选择局部手术治疗乳房保留的同侧乳房复发必须慎重,并有密切随访的保证。目前也有学者认为复发后的二次保乳手术并不影响生存率。乳腺局部复发者仍可行二次保乳手术联合术后放疗或改全乳切除,以提高局部控制率。影像学技术的进步也使复发的早期诊断成为可能,加上更为有效的系统辅助治疗和创新的放疗方法,为再次保乳提供了可能。临床实践发现,无论是乳腺癌传统手术治疗还是保乳手术治疗,乳腺癌治疗失败的最终原因是远处转移,而不是局部复发。

目前对于保乳术术后局部复发患者的全身辅助治疗尚存争议,化疗价值仍不明确。

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