TNM分期系统介绍

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乳腺癌的分期系统不仅适用于浸润性癌,也适用于伴或不伴微浸润的原位癌。诊断必须要有显微镜下的病理学检查结果,应当记录肿瘤的组织学类型和分级。对于所有部位(T、N、M),通过患者术前或新辅助治疗后的信息确定临床分期(c),根据手术中新增加的信息完善病理分期(p),新辅助治疗后的病理分期采用“yp”标注。

目前除了激素受体(ER、PR)外,新的生物标记已经被承认和接受(如HER-2阳性或扩增,Ki-67的百分率等),建议将这些检测结果与TNM分期一并完整上报。

解剖学

原发部位

乳腺位于前胸壁,由腺体和致密的纤维基质构成。腺体组织由8~15个(偶尔更多)小叶组成,呈辐状排列。多个大导管和小导管将分泌乳汁的小叶连接至乳头。小的输乳管遍布整个乳腺,汇聚到更大的集合导管,后者开口于乳头基底的输乳管窦。每个导管系统均有自己独立的解剖结构,最小的包含结构可能仅仅是一个象限的一部分,而最大的可能超过一个象限。每个导管系统的边缘沿着它们的径向界限而相互重叠,多数乳腺癌起源于乳腺的终末导管小叶单位,肿瘤能够沿着小叶径向轴上的导管系统扩散。尽管沿着径向轴的浸润性癌可能会加速其在导管内的扩散,但是,它更容易从最初入侵的小叶单位扩散至乳房纤维基质,并以向心方向蔓延。乳腺的外上象限腺体组织最为丰富,因此约一半的乳腺癌发生于该区域。

胸壁

胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌,但并不包括胸大肌、胸小肌。因此,乳腺癌侵及胸肌并不一定构成胸壁侵犯。

区域淋巴结

乳腺淋巴引流途径主要有腋窝淋巴结、穿越胸肌淋巴结和内乳淋巴结3条途径(图26-1)。为了利于分期,将乳腺内淋巴结归为腋窝淋巴结,将锁骨上淋巴结归为区域淋巴结。除此之外,其他任何淋巴结的转移,包括颈部淋巴结或对侧内乳淋巴结转移,可看作为远处转移(M1)。

乳腺的区域淋巴结

图26-1 乳腺的区域淋巴结

(1)腋窝淋巴结(同侧):胸肌间(Rotter's)淋巴结和沿腋静脉及其分支分布的淋巴结。可以(但并不是必须)分为以下水平。

1)I水平(腋下群):胸小肌外侧缘以外的淋巴结。

2)Ⅱ水平(腋中群):胸小肌内、外侧缘之间的淋巴结和胸肌间淋巴结。

3)Ⅲ水平(腋尖群):胸小肌内侧缘以内的淋巴结和低于锁骨的淋巴结,包括被称为腋尖群或锁骨下淋巴结。转移至该区域淋巴结提示预后较差。因此,锁骨下淋巴结的定义今后将区别于其余(I、Ⅱ水平)腋窝淋巴结。

(2)内乳淋巴结(同侧):在胸内筋膜内沿胸骨旁分布的肋间隙淋巴结。

(3)锁骨上淋巴结:在锁骨上窝内的淋巴结,位于由肩胛舌骨肌腱膜(侧缘和上缘)、颈内静脉(内侧缘)以及锁骨和锁骨下静脉(下缘)所组成的三角区内。该三角区以外的邻近淋巴结归入下颈部淋巴结(M1)。

(4)乳房内淋巴结:位于乳房内部的淋巴结。为了利于N分期,将这些淋巴结归入腋窝淋巴结。

转移部位

肿瘤细胞可以通过淋巴管或血管播散。4个最常见的转移部位为骨、肺、脑和肝,但也可以转移到其他部位。骨髓微转移、循环肿瘤细胞(circulating tumor cell, CTC)以及在预防性卵巢切除的组织中不经意被发现的不超过0.2mm的转移灶,统称为微扩散肿瘤细胞(disseminated tumor cell, DTC)。尽管有数据表明,在疾病的早期DTC与复发及死亡风险相关,而且在已经确诊的M1期患者中,CTC预示较短的生存期。但是,这些癌灶并不单独进行定义或认为构成转移。

分期原则

临床分期

临床分期在通过体格检查[包括对皮肤、乳房腺体和淋巴结(腋窝、锁骨上和颈部)的视诊和触诊]、影像学检查(钼靶、彩超和MRI)以及乳房和其他组织的病理学检查确诊为乳腺癌的基础上才能对病变进行分期。有关临床分期所需的组织病理学检查并不像病理分期要求那样严格。在确诊后未出现疾病进展的4个月内或者直到手术完成期间(以时间长者为准)进行的影像学检查,其结果可以作为分期的要素。这些影像学检查的结果应包括原发肿瘤的大小、是否存在胸壁浸润和区域或远处转移等。在患者接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放疗后得到的影像学表现和手术资料并不能作为原始的分期要素。如果在病历中记录,这些资料应使用前缀“yc”作为标注。

病理分期

病理分期包括用于临床分期的所有指标,还包括来自于手术探查和切除组织所获得的信息,以及对原发肿瘤的病理检查(宏观的和微观的)、区域淋巴结转移数、远处转移的情况(如果可行),其中原发灶的切除至少应达到宏观病理检查切缘阴性。如果宏观病理检查未发现切缘阳性,仅高倍镜下检查发现切缘阳性,该肿瘤可以进行病理分期。如果宏观病理通过低倍镜检查发现切缘的横断面中存在肿瘤细胞,说明扩大切除后原肿块已被分放于多个组织块中,此时应根据可利用的信息进行病理大小的估计,避免盲目相加。由于组织切片难以保证来自于同一平面,单纯相加误差较大。

如果原发肿瘤是浸润性的,至少应切除腋窝低位淋巴结(I水平)用于病理分期(pN)。这种切除通常至少包括6个淋巴结。另外,也可以切除一个或多个前哨淋巴结送病理检查用于病理分期[pN(sn)]。有些特殊的组织学类型如<1cm的单纯导管癌、<1cm的单纯黏液癌和微小浸润癌(pTlmi),其腋窝淋巴结转移率很低,通常不需要切除腋窝淋巴结,而适合行前哨淋巴结活检术。乳腺旁腋窝脂肪内的癌性结节,没有组织学证实为残留淋巴结组织的也算作区域淋巴结转移(≥N1)。病理分期分组包括以下两种病理和临床分期组合:pT pN pM或pT pN cM。

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