乳腺癌TNM分期第7版与第6版的变化

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T分期

1)在临床T分期(cT)中,影像学检查如钼靶、彩超和MRI可以用来评估肿瘤的大小。

2)对病理T分期(pT)作了具体的建议:①对于可以完整放在一块石蜡中的浸润性癌,最精确和最优先的确定方法是利用显微镜进行测量;②对于较大的需分别放到不同石蜡块中包埋的浸润性癌,最精确和最优先的方法是大体测量,因为分放在不同石蜡块中的肿瘤组织难以保证来于同一切面。

3)临床上对浸润性癌灶大小的估计或对其进行粗略的病理学检查都是不准确的。应仔细测量和记录微观评估组织样本中浸润性癌的相对位置,并确定其中包含的肿瘤。

4)病理医师必须结合肿块的大体标本和显微镜下的组织学检查结果进行综合判定。对于新辅助治疗后的乳腺癌,治疗前的cT分期被认为是更精确的,对预后的指导意义更大。

5)导管上皮内瘤变(ductal intraepithelial neoplasm, DIN)是一个新提出的仍未被广泛接受的术语,其病变包括了普通型导管增生(usual ductal hyperplasia,UDH)、非典型性导管增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)和导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)。只有包含DCIS,含或不含ADH(±ADH),才能被归为Tis(DCIS)。

6)小叶上皮内瘤变(lobular intraepithelial neoplasia,LIN)是一个新提出的仍未被广泛接受的术语,目前包括乳腺小叶原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS)和非典型性小叶增生(atypical lobular hyperplasia, ALH)。只有包含LCIS,含或不含ALH(±ALH),才能被归为Tis(LCIS)。

7)不论原位癌的大小,只要没有浸润成分就归为Tis,但因为原位癌的大小可能会影响癌症的综合治疗方案,所以推荐评估原位癌的大小(DCIS和LCIS)。

8)仅有佩吉特病(Paget disease),没有相关潜在的原位癌(即DCIS或LCIS)或浸润性癌应归入Tis(Paget);如既有佩吉特病,又同时伴有乳腺内的癌灶,应根据癌灶的性质、大小进行T分期(Tis、T1等)。

9)认为微浸润癌的预后通常是不错的,虽然多个微病灶在临床上的影响还并不完全清楚。

10)没有必要把同时同侧多发癌按象限进行划分,因为利用现有的临床和病理技术还不能在宏观上准确地对其进行区分和测量。

11)认为术语“炎性乳腺癌”只限于典型的皮肤改变在1/3或以上的乳房。虽然病理确定的浸润性癌侵犯真皮淋巴管支持炎性乳腺癌的诊断,但并不是必要条件。有皮肤淋巴管入侵但无典型临床表现也不足以诊断为炎性乳腺癌。

12)建议所有浸润性癌应结合使用诺丁汉组织学恶性度分级(Elston和Ellis修订的Scarff-Bloom-Richardson分级制度)。

N分期

1)对于肿瘤细胞簇和单个肿瘤细胞的分期更为严格。小集群的细胞不超过0.2mm,或不超过200个细胞的非融合细胞团或者近似融合细胞团,存在于单个的淋巴结组织学横截面,归为淋巴结中孤立肿瘤细胞。

2)使用sn(sentinel node,前哨淋巴结)表述前哨淋巴结活检术。当总数≥6个低位淋巴结标本被送病理检查时,不能再称为“sn”淋巴结。

3)I期乳腺癌已经被细分成IA期和IB期。小肿瘤(T1)伴有单一的淋巴结微转移灶(Nlmi),归为IB期。

M分期

创建了新的M0(i+)分期,定义为:在骨髓或外周血中检测到孤立、播散的肿瘤细胞,或者偶然在其他组织中(如预防性卵巢切除的组织)发现不超过0.2mm的癌灶。如果临床和(或)影像学检查未发现有转移,这并不改变临床分期。M0(i+)的患者应根据T和N进行分期。

新辅助治疗后的TNM分期

1)应根据临床或影像学所见决定治疗前的临床肿瘤大小(cT)。

2)新辅助治疗后的T分期应根据临床检查、影像学检查(ycT)和病理检查所见(ypT)综合决定。

3)应添加一个下标到临床N分期,以表明患者淋巴结转移阴性或阳性的结果是来源于临床体格检查、细针穿刺、空芯针活检,还是前哨淋巴结活检术。例如,结果来自于前哨淋巴结活检术,记为Nx(sn);结果来自于细针穿刺,记为Nx(f)。

4)有关新辅助治疗后ypT的定义存在争议:尚不明确应该测量单个最大浸润灶的大小,还是测量所有浸润灶大小的总和。目前仍采取测量单个最大连续浸润灶来判断ypT分期,对于多发病灶应加(m)标注。

5)当患者新辅助治疗后淋巴结转移灶≤0.2mm者,归类为ypN0(i+),然而这样的患者不属于病理完全缓解(pathological complete response, pCR)。

6)ypTNM应同时注明患者对新辅助治疗的反应程度(完全缓解、部分缓解、无缓解),而且需要说明判定缓解程度的依据(临床体格检查、影像学检查或病理学检查)。

7)如果患者治疗前属于M1(Ⅳ期),即临床或影像学检查已经发现有转移,无论有没有病理活检结果,新辅助治疗后即使完全缓解仍然属于Ⅳ期,与治疗后的缓解状态无关。

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