关于乳腺癌临床分期

乳腺癌的分期是指将患者按照疾病的严重程度进行分组。其目的:①选择针对每个患者的个体化治疗策略;②评估患者的预后;③比较不同的治疗方案;④为临床医师的病例讨论及交流沟通提供统一的标准。分期可按照临床表现(cTNM,临床分期),也可以按照病理特征(pTNM,病理分期)进行划分。AJCC分期是美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)发布的分期,与国际抗癌联盟(Union for International Cancer Cotrol, UICC)分期相一致,在世界范围内被广泛采用。

从TNM分期系统开始使用至今,已经出版7个版本的AJCC分期手册,其在已有的原发肿瘤(T)、区域淋巴结状态(N)和远处转移(M)分期原则和循证医学基础上,选择性地评估了某些分子标记在乳腺癌预后中的作用。另外,TNM分期系统还在不断细化以适应技术更新和临床证据的需要。2009年,AJCC和UICC合作制定了第7版肿瘤TNM分期手册,并从2010年1月开始生效。

近年来,随着分子诊断技术的高速发展,人们开始思考乳腺癌患者的TNM分期究竟还有多大意义。如今多数临床医师必须考虑与预后和预测相关的多种因素,如原发灶肿瘤标记ER、PR及HER-2的状态检测目前被认为是最需要关注的指标,该类标记在新确诊的乳腺癌患者的评价和治疗方面具有非常重要的意义,如何将其整合到TNM分期中已成为乳腺癌工作组的一项重要任务。但AJCC委员会经过充分考虑与评价,在第7版乳腺癌分期中并未涉及肿瘤标记状态,以单列的“预后因子”为标题评估了乳腺癌原发灶肿瘤标记在未来TNM分期中可能起到的作用。

由于基因组学的深入研究,使得肿瘤生物学变得越来越复杂。NCCN指南指出,“基因表达阵列的应用(其中还包含了其他的预后和预测生物标记,如Oncotype DX复发分数),可能提供额外的预后和预测信息,这可能会超越解剖学分期和检测ER、PR、HER-2状态的重要性”。尽管这些检测在某些方面预示着未来的方向,但如何纳入到TNM分期系统仍是一个问题,如究竟是作为单纯的预后因子,还是作为假设患者将接受内分泌治疗或靶向治疗的剩余风险标记,或者作为对特定类型和全部化疗患者的反应预测因素,还无法得到解决。随着未来对肿瘤生物学的深入了解,基因检测可能与TNM分期共同发挥协同作用。

AJCC乳腺癌小组为了不忽视肿瘤的生物学行为在预测复发和从治疗中获益人群的筛选方面的重要性,曾考虑增加生物学行为这个因素,在该因素中ER、PR、HER-2的状态甚至多基因表达谱将会被纳入并加入到分期中。虽然目前还不建议将生物学指标纳入到TNM分期系统,但还是应该尽量全面收集乳腺癌的临床病理参数。尽管这些数据的预后价值会因全身治疗的个体化效应而变得更加不确定,仍希望这些全面的信息有助于研究者进一步明确这些重要特征在未来TNM分期审议中的作用。

早期发现仍然是现阶段改善乳腺癌患者预后水平最为有效的方法。虽然分子肿瘤学研究取得了令人兴奋的进展,但TNM分期仍将继续作为评估和治疗新诊断乳腺癌患者的基石。

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