乳腺癌新辅助化疗前的准备

(一)全身系统检查

血常规,肝、肾、心、肺等功能状态。对心脏病患者,必要时检测左心室射血分数(LVEF)。综合分析患者对化疗的耐受能力及有无化疗的禁忌证。对于LABC应常规做骨扫描,了解有无远处转移。

(二)诊断

治疗前必须获得确切的病理学(组织学)诊断以及与乳腺癌相关的一些必要的生物学指标,如乳腺癌的组织分级,ER、PR、HER-2、Ki-67等。活检的方法,推荐在超声引导下空芯针活检。穿刺点的选择,应考虑到在未来的根治性手术时连同整个穿刺针道包括在手术切除的范围内。活检所获得的组织量要足够确定病变性质,区分浸润性或非浸润性癌,以及检测多项必要的生物学指标。在原发肿瘤上至少从3个不同部位取材。对新辅助化疗后疗效达pCR的患者,最初空芯针获得的组织是乳腺癌肿瘤组织的唯一来源,对此要有足够的认识。

(三)测量原发肿瘤大小及淋巴结情况

原发肿瘤大小,除触诊方法测量外,要并用影像学(乳房X线、超声或MRI)。触诊检查对腋窝淋巴结受累情况的估计比较困难,影像学检查可能有所帮助。对腋窝淋巴结有转移者,应争取获得细针穿刺的阳性结果。

(四)原发肿瘤所在部位的定位标记

原发肿瘤部位的标记方法有多种选择,可采用在影像(如X线)引导下将金属丝插入并留置在病灶中央,或在肿瘤所在体表处文身标记,也可采用肿瘤所在部位的体表记录标记。具体方法:让患者仰卧于日后手术时相同体位,超声显示出肿瘤在乳房的具体位置,记录肿瘤所在的顺时针方位,并测量肿瘤距乳头根部的距离。最好同时在乳房皮肤上描绘出肿瘤所在乳房体表投影并拍照,供手术设计皮肤切口时参考。

临床常遇到的另一个问题是,经几个周期化疗后,手术前做皮肤切口划线时找不到治疗前空芯针穿刺点的痕迹。因为皮肤穿刺点和穿刺针道均应在根治性手术切除的范围内,故空芯针穿刺点的标记同样重要。

(五)前哨淋巴结活检问题

文献报道,早期乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)阴性者替代腋窝淋巴结清扫是有效可行的。但新辅助化疗患者,SLNB对评估腋窝淋巴结转移情况的准确性、可靠性以及价值和意义则有不同看法。有人认为,由于接受新辅助化疗的患者多为LABC或原发肿瘤较大者,而这些病例诊断时腋窝淋巴结转移率高,故对这部分患者行SLNB的价值不大。也有人认为,对腋窝淋巴结无转移患者,尤其是随着新辅助化疗越来越多地用于较早期乳腺癌,SLNB阴性者避免不必要的腋窝淋巴结清扫术,其意义、价值不逊于早期乳腺癌SLNB。综合文献,接受新辅助化疗患者的SLNB成功率为80%~100%,其假阴性率为0%~33%。从NSABP B-27的资料看,新辅助化疗后SLNB的结果与早期乳腺癌SLNB的情况相仿,确认SLNB成功率为84.8%,假阴性率为10.7%(文献资料,早期乳腺癌SLNB假阴性率0%~10%)。

有关新辅助化疗SLNB的时间(化疗前或化疗后),看法也不一致。化疗前SLNB的优点是,可明确腋窝淋巴结情况,易于TNM分期,并指导下一步治疗。不足之处:①前哨淋巴结阳性者未来手术时,要常规行腋窝淋巴结清扫术,但新辅助化疗可使25%~30%患者腋窝淋巴结降级(由阳性转为阴性),而淋巴结转阴的患者仍未能避免腋窝淋巴结清扫术。②患者要经历两次手术(SLNB和新辅助化疗后的手术治疗)。而化疗后SLNB的利弊与此相反。

为探索对新辅助化疗患者行SLNB的适宜时间,由德国和奥地利协作,开展有103家单位参加的一项前瞻性临床试验(SENTINA)。共有1 737例新辅助化疗患者,试验分为4组:1 022例临床检查淋巴结阴性者(cN0)在新辅助化疗前行SLNB(A组),如SLN阳性(pN1),则在新辅助化疗后再次行SLNB(B组);治疗前临床淋巴结阳性(cN+),而新辅助化疗后临床检查淋巴结转阴(ycN0)患者,在新辅助化疗后再行SLNB并行腋淋巴结清扫(C组);治疗前临床淋巴结阳性(cN+),新辅助化疗后临床检查淋巴结仍阳性者,不做SLNB,行腋淋巴结清扫(D组)。该试验的主要研究终点:C组患者,新辅助化疗后SLNB的准确性(假阴性率)。次要研究终点包括对比新辅助化疗前、后SLNB的检出率,假阴性率等。结果发现:新辅助化疗前,SLNB(A+B组)的检出率99.1%;C组新辅助化疗后,SLNB检出率80.1%,假阴性率14.2%;B组新辅助化疗后再行SLNB的检出率及假阴性率分别是60.8%和51.6%。这一结果说明,新辅助化疗前SLNB是可靠的。与新辅助化疗前相比,新辅助化疗后行SLNB的检出率低,假阴性率高。显然,新辅助化疗前SLNB的最大优点是:对SLN阴性者,治疗前既达到明确腋窝淋巴结情况,利于TNM分期,又可免除日后手术的腋窝淋巴结清扫。对该研究值得思考的问题是:乳腺癌SLNB的主要适应证是早期癌,临床淋巴结阴性者。本试验的主要研究终点是对治疗前临床检查淋巴结阳性、新辅助化疗后临床转阴(C组)患者的SLNB检出率和假阴性率。熟知,多数乳腺癌转移淋巴结对化疗的反应远不如原发肿瘤。既往的资料证实,临床判断腋窝淋巴结转移与否的假阴性、假阳性率各为30%。因此,临床淋巴结阳性接受新辅助化疗者,以临床判定淋巴结转阴患者是否是SLNB的适应证一直存在争议。B组患者新辅助化疗前、后行两次SLNB,新辅助化疗后SLNB的检出率低,假阴性率较高,可能与之前的SLNB有关。对临床检查腋窝淋巴结阴性、新辅助化疗前未行SLNB者,新辅助化疗后行SLNB是合理的。

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