乳腺癌术后辅助放疗

乳腺癌是一个全身性疾病,全身治疗非常重要,局部治疗也不容忽视。在乳腺癌局部治疗方面,放疗是重要手段之一。有3项随机临床试验显示,对于腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者,全乳切除和腋窝淋巴结清扫术后加用胸壁和区域淋巴结放疗,可以提高DFS与OS。≥4个淋巴结受累的乳腺癌患者局部复发风险明显升高。在这种情况下,预防性胸壁放疗可以显著降低局部复发的风险。丹麦乳腺癌协作组研究的亚组分析结果显示,存在1~3个阳性腋窝淋巴结的患者在全乳切除术后接受放疗与生存改善有关。但是在此问题上仍有争论,因为仍有一些研究并未显示针对这部分患者给予放疗有治疗优势。因此,对于这部分患者,放疗可以考虑,但非强制性。但是,对于有1~3个阳性腋窝淋巴结且肿瘤>5cm或全乳切除后病理切缘阳性的乳腺癌患者,应当接受放疗。

全乳切除术后,具有下列预后因素之一,则符合高危复发,具有术后放疗指征,该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关:①原发肿瘤最大直径≥5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。②腋窝淋巴结转移≥4个。③淋巴结转移1~3个的T1~2,目前的资料也支持术后放疗。其中包含至少下列一项因素的患者可能复发风险更高,术后放疗更有意义:年龄≤40岁、腋窝淋巴结清扫数目<10个时、转移比例>20%、激素受体阴性、HER-2/neu过表达等。④对于腋窝淋巴结阴性患者,局部复发的危险因素是肿瘤>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤距离<1mm,这样的患者应考虑给予胸壁放疗。⑤对于经过临床或病理学证实同侧内乳淋巴结阳性的患者,应进行内乳淋巴结放疗。

对于接受过新辅助治疗的乳腺癌患者,放疗选择应该以新辅助治疗前的乳腺癌分期作为术后选择放疗的指征。

放疗的具体方法:对于腋窝淋巴结转移阳性的患者,特别≥4个阳性的患者,应进行同侧胸壁区和同侧锁骨上区放疗;对于1~3个阳性的患者,建议给予同侧胸壁区和同侧锁骨上区放疗。局部淋巴结的放射剂量是50Gy,每次1.8~2.0Gy;同侧胸壁放射剂量是50Gy,每次1.8~2.0Gy。腋窝未做解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者,照射靶区需包括患侧乳房、腋窝和锁骨上下区域。至于同侧内乳区是否应该接受放疗,目前专家意见并不一致。如果进行内乳淋巴结照射,应采用依据CT的放疗计划。

具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证,所以术后放疗应在完成末次化疗后2~4周内开始。个别有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合、上肢功能恢复后开始术后放疗。对内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见,可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常,可以与放疗同时使用,但这些患者不宜照射内乳区;其次,左侧患者尽可能采用三维治疗技术,降低心脏照射体积,评估心脏照射平均剂量应低于8Gy。

保乳患者在行全乳放疗50Gy后,对高危患者推荐进行瘤床推量放疗。高危患者定义为:年龄<50岁、腋窝淋巴结转移阳性、脉管癌栓或切缘较小者。增加剂量控制在10~15Gy,每次2Gy。

对于接受术前化疗的患者,制订放疗计划应以术前化疗前的肿瘤特征为标准,无论新辅助化疗的疗效如何。

研究证实,导管原位癌保乳术后接受全乳放疗,可使局部复发率下降大约50%。目前所有数据均显示局部治疗并不改善患者OS。NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案:①保乳术联合全乳放疗者,不行腋窝淋巴结清扫;②乳房根治术考虑乳房重建者,可行前哨淋巴结活检;③仅行保乳术者,不行腋窝淋巴结清扫和放疗。在临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗,行前哨淋巴结活检;不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建。

原则上不论手术方式,乳房重建患者的术后放疗指征都需遵循同期别的乳房切除术后患者。无论是自体组织或假体重建术,都不是放疗的禁忌证。但是,从最佳的肿瘤控制和美容兼顾的角度考虑,如采用自体组织重建,有条件的单位可以将重建延迟至术后放疗结束,期间可考虑采用扩张器保持皮瓣的空间,这样在一定程度上比Ⅰ期重建后放疗可提高美容效果。当采用假体重建时,由于放疗以后组织的血供和顺应性下降,Ⅱ期进行假体植入会带来更多的并发症,包括假体移位、挛缩等,所以有术后放疗指征又需采用假体的患者建议采用Ⅰ期重建。乳房重建以后放疗的技术可以参照保乳术后的全乳放疗。由于重建的乳房后期美容效果在很大程度上取决于照射剂量,而重建后放疗的患者一般都有淋巴引流区的照射指征,所以尽可能提高靶区剂量均匀性,避免照射野衔接处的热点,是减少后期并发症的关键。在此前提下,建议采用三维放疗技术,尽可能将淋巴引流区的照射整合到三维放疗计划中。

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