年轻乳腺癌的治疗

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年轻和年长乳腺癌的局部治疗原则相同。年轻人更多选择保乳手术;无法保乳者应考虑乳房重建。局部肌皮组织不能满足美容要求时,皮肤移植或保留乳头-乳晕复合体的一期重建,而不考虑术后放疗。T3~4者优选二期重建,以避免放疗引起植入物相关并发症。可以实施前哨淋巴结活检。1~3个淋巴结转移是否放疗,现仍有争议。

保乳治疗

年轻乳腺癌保乳治疗的局部复发率高,<35岁患者局部复发率是>60岁患者的9倍。但保乳加放疗者死亡率并没有增加,因而需要密切监测局部情况。

BRCA相关乳腺癌的处理存在争议:一些研究提示保乳治疗增加局部复发。一项多中心研究和2项临床研究显示,BRCA相关乳腺癌保乳治疗并没有增加局部复发(10年同侧乳腺癌复发率为14%)。BRCA相关乳腺癌保乳术后局部复发率增加的原因主要与卵巢是否切除有关,因此,对选择保乳治疗而要求保留卵巢者应告知复发风险。

由于年轻乳腺癌患者可能具有侵袭性更高的组织学特点(广泛的导管原位癌成分,细胞分级差,伴脉管瘤栓)以及更高的阳性切缘发生率,故一般认为年轻患者接受保乳手术治疗后的局部复发率(LR)要高于年长患者。然而,目前关于年龄对局部复发的影响还有争议。有证据表明,治疗手段的改善可降低接受保乳手术治疗年轻患者的LR。一项研究显示,切缘阳性、不确定、阴性的<35岁患者的LR分别为50%、33.3%和20.8%。这充分说明须更加谨慎地处理年轻患者的切缘状态。另一项随机研究表明,放疗局部加量可使<49岁患者的5年LR由19.5%降低到10.2%。相似地,他莫昔芬可使<49岁导管原位癌患者的LR风险降低38%,而>50岁患者的LR风险只降低了22%。尚没有证据表明,接受保乳手术治疗年轻患者的总生存率(OS)会降低。目前仍缺乏根治术后年龄对LR影响的权威性研究结论。切缘阴性、放疗局部加量的应用和辅助性全身治疗均可降低保乳手术治疗后年轻患者的LR风险。年轻并不是保乳手术治疗的禁忌证。Yau对124例<40岁保乳手术治疗患者中位随访6.5年,LR为8%,无远处转移生存率为88%,OS为92%。Beadle的研究证明,年轻乳腺癌(年龄≤35岁)保乳术后10年复发率达19.8%。

放疗

术后放疗可以降低年轻乳腺癌局部复发,保乳术后的全乳照射加瘤床加量(16Gy)可以进一步降低局部复发。年轻乳腺癌不主张做部分乳房照射。全乳切除术后的照射指征:T3/T4、N+、R1。

辅助治疗

辅助治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗。<50岁患者接受蒽环类联合化疗可以减少死亡风险38%,<35岁组与35~50岁组没有差异。指南推荐淋巴结阳性和高危淋巴结阴性患者适用紫衫类方案,化疗相关停经(CIA)6个月以上能改善生存。CIA造成年轻乳腺癌幸存者诸多主客观问题并影响很长一段时间。

内分泌治疗

绝经前标准内分泌治疗是他莫昔芬每天20mg,共用5年,可以减少死亡风险31%。绝经前乳腺癌使用促性激素释放激素类似物(GnRHa)联合他莫昔芬与单独他莫昔芬的比较研究资料还很有限,但<40岁的年轻患者化疗后单独GnRHa或联合他莫昔芬有益处,因为年轻患者化疗很难引起绝经。有他莫昔芬禁忌证的患者可以单独应用GnRHa,有3项类似试验证实了他莫昔芬+ GnRHa与单独GnRHa的DFS无差别。ABCSG-12试验提示,芳香化酶抑制剂(AI)+ GnRHa等同于他莫昔芬+GnRHa。

卵巢去势也可能是一种有效的治疗方法。去势的方法包括卵巢切除和放疗,也可使用GnRHa来达到可逆的药物去势。早期乳腺癌临床试验协作组(EBCTCG)的meta分析证实,<50岁的患者可以从单独的卵巢去势治疗中获益。此外,一些随机研究结果表明,卵巢去势±他莫昔芬,与环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶(CMF)化疗的疗效相似。St. Gallen专家共识建议,卵巢去势联合他莫昔芬可用于部分绝经前具有中度复发风险患者的辅助治疗。一项临床研究发现,与环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶(CAF)化疗+戈舍瑞林相比,CAF+他莫昔芬+戈舍瑞林治疗能显著改善预后(5年无复发生存率分别为78%和67%)。Hartmann建议:①低或中度复发风险的绝经前乳腺癌患者单独使用他莫昔芬5年或他莫昔芬5年+GnRHa;②>40岁中或高度复发风险的绝经前乳腺癌患者单独使用他莫昔芬5年;③<40岁中或高度复发风险的绝经前年轻乳腺癌患者可用他莫昔芬5年+GnRHa;④有他莫昔芬禁忌证者可单独使用GnRHa。

辅助化疗

辅助化疗能有效降低<50岁患者的复发风险。部分原因是在年轻患者中ER阴性者的比例较高,而且其肿瘤的生物学行为也不同于年长患者。年轻患者接受术前化疗可以降低疾病分期,使其更适合接受保乳术,而免于接受影响美观的根治术。但目前尚没有关于新辅助化疗改善生存的报道。

遗传性乳腺癌的治疗基本同非遗传性乳腺癌。新近热门研究的PARP抑制剂是BRCA相关乳腺癌新的治疗策略。新近研究显示,PARP抑制剂与铂制剂联合有协同作用。回顾性资料和小规模前瞻性研究显示,铂制剂在新辅助化疗中取得90%的有效率。尽管目前一些研究提示PARP抑制剂和(或)铂制剂安全、有效,但目前仅限于临床前研究。

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