乳腺癌乳房切除术后疼痛

乳腺癌术后的疼痛主要分为两种:一种是由于肌肉或者韧带损伤所造成的疼痛;另一种是神经损伤或者神经系统部分功能丧失所引起的神经痛。对后者的研究更多,国际上将乳腺癌术后的神经痛细分为4个亚种:①疼痛错觉,即已切除乳腺的疼痛错觉;②肋间臂神经痛,即乳腺癌术后肋间臂神经所支配区域的疼痛和感觉异常;③继发于神经瘤的疼痛,包括通过叩击所引发的手术瘢痕、胸壁或者手臂处的放电样麻痛感或蚁走感,即Tinel征;④损伤其他神经所引起的疼痛,如胸内侧神经、胸外侧神经、胸背神经和胸长神经。

乳房切除术后疼痛综合征(post-mastectomy pain syndrome, PMPS)是最常见的术后神经痛。来自欧美国家的数据显示PMPS的发生率较高,20%~50%,严重影响日常生活,因此其缓解和治疗尤为重要。根据国际疼痛研究协会(International Association for Study of Pain, IASP)的定义,乳房切除术后疼痛综合征指的是乳腺切除术后发生于前胸壁、腋窝和(或)上臂的持续3个月以上的慢性疼痛。

1.PMPS的相关因素

(1)患者相关因素

1)年龄:患者越年轻,PMPS的发生率越高,这主要是因为年轻患者的预后更差;年轻人的神经敏感性更高;绝经前妇女的肿瘤特性;年轻人焦虑情绪的阈值较低;年轻人的腋窝淋巴结清扫的概率更大。

2)体质指数(BMI):有研究认为BMI越大,PMPS发生率越高。

(2)手术相关因素

1)术后疼痛的有无和严重程度:术后疼痛越严重或者使用的止痛药越多,则疼痛错觉和神经痛的发生率越高。

2)手术方式:一些研究者认为改良根治术的PMPS发生率更高,术中的肋间臂神经损伤被认为是引起PMPS的重要原因之一。腋窝手术方面,一项随机对照研究显示前哨淋巴结活检的PMPS发生率比腋窝淋巴结清扫术的低,腋窝淋巴结清扫术大大提高了PMPS的发生率。

3)辅助放疗:研究表明辅助放疗会增加PMPS的发生率。

2.发生机制

PMPS的发生机制尚不清楚,主流观点认为PMPS是由多种因素共同引起的,其中主要的因素是神经损伤。在胸壁上分布的神经更容易在手术中损伤,如胸背神经、胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经、肋间臂神经。肋间臂神经是胸壁肌肉的感觉神经,主要支配肩部、上肢前部的感觉。胸壁神经在腋窝处的分布非常接近淋巴结,正因如此,腋窝淋巴结清扫时较易损伤肋间臂神经,导致PMPS的发生。

3.临床表现

疼痛多发生于手术侧的前胸壁、腋窝或者上肢的中部。其性质多为烧灼痛、刺痛,或者突发的枪击样疼痛,有时可为不同程度的感觉迟钝。疼痛既可有间歇缓解,也可有持续加重。

术后疼痛的临床表现随损伤神经的不同而有所不同。胸内侧神经和胸外侧神经损伤可引起胸大肌无力、前胸壁肌肉萎缩;胸长神经损伤可引起前锯肌无力、肩关节疼痛、翼状肩胛;胸背神经损伤可引起背阔肌无力、肩关节的内收和内旋障碍;肋间臂神经损伤可引起异常疼痛、感觉异常和麻木。

加剧术后疼痛的因素:患侧上肢过度运动,使用患侧上肢抬举重物,增加患侧上肢压力。缓解术后疼痛的因素:休息,相关药物如阿米替林、文拉法辛、辣椒素等。

4.治疗措施

正确评估患者疼痛的程度。疼痛的程度因手术方式、个人修养、患者年龄、精神状态及社会因素影响的不同而有差异。疼痛严重时可持续使用止痛泵或间断肌内注射布桂嗪(强痛定)、吗啡等止痛药物,并注意保持环境安静,减少不必要的干扰。

5.预防措施

(1)通过麻醉技术减轻术后疼痛。

(2)术中尽量避免神经损伤。

(3)术后完善随访制度,以跟踪观察PMPS的进展,从而研究制订PMPS的治疗指南和病因防治。

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