隐匿性乳腺癌的治疗及预后

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局部治疗

根据定义,隐匿性乳腺癌相当于AJCC分期中的T0N1~2M0(Ⅱ~Ⅲ期)乳腺癌,其手术治疗方法的选择尚有争议。由于此类乳腺癌较少见,目前尚无大规模的具有确切治疗结果的病例来制订标准的治疗方案。小规模的回顾性研究,由于缺少合适的患者筛选标准和治疗途径的选择,影响了这些研究结果的指导作用。在无乳腺原发病灶的情况下,医师和患者的手术选择都十分慎重。

经病理检查确诊为腋窝淋巴结转移性乳腺癌,在治疗上有以下3种意见。

乳房切除加腋窝淋巴结清扫术

传统的手术治疗原则是同侧乳房切除加腋窝淋巴结清扫术,这种手术被多数研究证明是安全的。既没有发现乳腺原发肿瘤,又无明显乳腺外原发灶征象时,腋窝淋巴结转移性腺癌即可视为乳腺癌而行根治术或改良根治术,无须为寻找乳腺外的原发灶而行广泛检查。乳房悬垂或腋窝淋巴结转移癌较大时,行乳房单纯切除或加低位腋窝淋巴结清扫术,然后行放疗。在小的或萎缩的乳房或腋窝转移癌较小时,放疗前无须行乳房切除。

腋窝淋巴结清扫术术后放疗

近年来,手术日趋保守,越来越多的传统影像学阴性的乳腺病灶可以被MRI等更先进的技术发现,使保乳术成为根治术之外的一种手术选择。多数研究表明,保乳术与乳房切除术相比较,5年、10年生存差异无统计学意义。保留乳房术式有两种:一种是完整保留乳房,对其不做任何处理;另一种是乳房象限切除,切除病灶所属象限,保留其余部分乳房。当然,以上保乳术式的前提是完全切除腋窝肿大淋巴结。Tzu等报道,乳腺影像学阴性的214例及乳腺影像学阳性的2 168例早期乳腺癌患者均接受保乳治疗,10年总生存率、疾病相关生存率、远处转移率均无显著差异;乳腺影像学阴性组乳腺局部复发率15%,乳腺影像学阳性组复发率8%。多变量分析显示两组复发率差异无统计学意义(P = 0.9296)。结论:在无明显的乳腺原发癌的腋窝淋巴结转移腺癌且乳腺钼靶片阴性的女性患者,无须行乳房切除,腋窝淋巴结清扫术后放疗(包括乳房及区域淋巴引流区)与乳腺切除效果相似。全乳照射的计量为50~55Gy。法国居里研究所推荐在有3个以上腋窝淋巴结转移的患者给予腋上群和锁骨上淋巴结照射,没有腋窝淋巴结清扫的患者应接受全腋窝淋巴结照射。

目前多数学者认为,对腋窝淋巴结转移性腺癌无明显原发癌征象者,应行全身系统检查,在排除乳腺外原发癌的情况下,方可视为乳腺癌而行手术治疗。

观察

有少数医师或患者采取等待观察,笔者认为等待观察宜慎取。Farshad等报道20例隐匿性乳腺癌患者,12例给予放疗,6例观察,2例行乳腺切除。平均随访73个月。放疗组3例局部复发(25%),观察组5例复发(83.3%),乳腺切除组无1例复发。Blanchard等报道35例隐匿性乳腺癌患者,中位随访期715个月,接受全乳切除的18例中有6例出现肿瘤复发,4例死亡;没有全乳切除的17例患者中有12例出现复发,11例死亡。Xin等回顾性分析了51例隐匿性乳腺癌患者,其中38例采取全乳切除,13例没有局部治疗,平均随访73个月,两组局部复发率分别为26%和77%,无病生存期分别为76个月和23个月,死亡率分别为18%(7/38例)和62%(8/13例)。综合上述的各家报道可以看到,观察组的预后最差,患者有可能失去治愈的机会。

根据国内人群对乳腺癌认识的心理学特点,笔者认为以下做法是稳妥的:①乳腺发现原发癌灶者,以非隐性乳腺癌的治疗模式选择保留乳房或乳房切除术治疗;②在应用现代乳腺检查技术检查后确实未发现乳腺原发癌灶者,可以在腋窝淋巴结清扫的同时行皮下乳房切除术,抑或单纯进行腋窝淋巴结清扫术,术后辅以全乳放疗。

辅助治疗

一般认为,对隐匿性乳腺癌术后的辅助治疗应与原存在的其他乳腺癌一致,并无特殊性。术后根据病理类型及激素受体阳性与否、HER-2有无过表达或扩增,采用化疗、放疗和内分泌治疗,以及靶向治疗。

预后和随访

一般认为,隐性乳腺癌较有乳腺肿块并有腋窝淋巴结转移的乳腺癌预后为好,多数报道的5年生存率在70%左右。影响预后的因素包括:①原发癌的病理类型;②腋窝淋巴结转移的数目,隐匿性乳腺癌的生存率曲线随阳性淋巴结的数目增加而下降;③与发现腋窝肿块至就诊的间隔时间有关,而与转移腋窝淋巴结的大小、是否发现乳腺原发癌及原发灶的大小无关。

加强术后随访。通过术后随访及尸检证实,在切除的乳腺中没有发现病灶不能排除其原发瘤在乳腺的可能,但对这类病例治疗后的随访中应有意识地加以注意,以及时发现乳腺原发灶。

(李亚芬)

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