乳腺癌术后植入物乳房重建

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乳腺癌术后的乳房重建与修复,对于恢复患者的形体美观,改善其生活质量大有裨益。在部分经选择的患者中,植入物为基础的乳房重建可以达到理想的效果。乳房重建较大规模开展起始于20世纪70年代,当时较常用的方法是背阔肌自体组织皮瓣;进入80年代后,腹部皮瓣特别是腹直肌皮瓣(TRAM)开始广泛应用,同时全乳切除术后植入组织扩张器的方法也逐渐开始用于乳房重建。文献报道,2007年全美有60 000例妇女接受乳腺癌术后的乳房重建,其中有3/4应用了植入物为主的乳房重建。2010年的一篇报道显示,美国一年的扩张器-植入物乳房重建例数达57 000例,占全部乳房重建的65%。植入物乳房重建被广泛应用有两个先决条件:①乳房切除的手术方式有较大的改变,从以往切除患侧乳房大量正常皮肤的全乳切除转变为保留皮肤的全乳切除,较多的乳房正常皮肤和软组织保留以后,便于覆盖植入物,同时保持乳房原有的轮廓和外形;②植入物的不断改进,植入物的材料、表面结构、外形均适用于不同的情况,出现解剖型的假体,便于重塑稍大并有下垂感的乳房,使重建乳房的外形更加自然。植入物为基础的乳房重建美容效果已有极大的改观,有文献指出其结果几乎等同于自体组织皮瓣的乳房重建。

与自体组织乳房重建比较,植入物重建的优势在于手术时间较短,术后恢复快,无需担心供区的并发症。植入物乳房重建的方式包括即刻植入标准或可调节的假体;放置组织扩张器后,另行更换为永久植入物;自体组织和植入物结合的乳房重建。选择何种植入物重建方式取决于以下因素:乳腺肿瘤的部位、分期,患者期望获得的乳房大小、形状,可能获得的供区组织,最为重要的还是患者自身的喜好。尽管即刻植入假体的重建有时也可以获得较满意的效果,但多数情况下植入物重建乳房还是分步骤实施,组织扩张-植入假体作为常规的两步法乳房重建更为可靠。一个成功的乳房重建手术需要根据每个患者的情况设计个体化的手术方案。

重建方式的选择

乳腺癌患者选择乳房重建的方式时,往往会考虑到多方面的因素,包括乳房的体积、外形,所需接受的辅助治疗,是否有合并疾病,是否有足够的供区组织,而更为重要的是患者自身的取舍。

接受全乳切除的患者一般均适合采用某一种植入物为主的乳房重建。近年来,遗传咨询与检测发现家族聚集性倾向,或携带某些高致病基因突变的患者,越来越多地倾向于接受预防性乳房切除,这些患者往往较年轻,还有一些身材较为纤瘦的患者,腹部或臀部没有足够量的供区组织进行自体组织重建,往往适合接受假体重建。另外,部分患者原本适合接受自体组织皮瓣重建,但是患者不愿身体承受更多的创伤和手术瘢痕,不愿意较长时间住院,对术后较长的康复期有顾虑,也会选择植入物重建。

患者所在医院和主诊医师也是影响其抉择的重要因素。在美国,大学附属医院或较大的肿瘤中心,一些整形外科医师具备熟练的显微外科技术,术后皮瓣监测的护理团队富有经验,可以更为安全有效地开展游离皮瓣的乳房重建;而在一些地方或社区医院,缺乏这些重要的人力资源,就不可能开展这类手术。国内也存在类似的情况。由于供应商所能提供的扩张器及假体的型号、规格不齐全,植入物重建尚未得到广泛开展;而自体组织乳房重建需要一定的学习过程,许多肿瘤外科或乳腺专科医师正致力于这方面的学习和提高。

从乳房体积和外形考虑,乳房体积小和中等、没有明显下垂的患者,较为适合植入物重建;乳房体积大、下垂明显的患者,如果采用植入物重建,往往需要考虑对侧乳房的缩乳成形或乳房提升手术,以期双侧的对称效果。对于双乳同期手术的患者而言,更容易达到这一目的。

禁忌证

乳腺癌患者接受全乳切除术后,皮肤、软组织无法覆盖植入物,以及胸壁切口存在活动性感染,是植入物乳房重建的绝对禁忌证。

植入物重建的相对禁忌证包括乳腺癌术后皮瓣较薄或皮瓣缺血,或者患者合并结缔组织病如硬皮病;患者有较长吸烟史;肥胖患者。上述情况,植入假体后的胸壁皮瓣发生坏死的机会明显增加。胸壁曾经接受放疗或全乳切除术后接受过放疗的患者,不仅组织扩张较为困难,而且发生感染、扩张器暴露、移位的风险也会增加。如本章第六节内容所述,随着自体脂肪移植技术的应用,这些因素可能不会成为禁忌证。术后拟行放疗的患者发生并发症的概率较高,尤其是包囊挛缩的可能性明显增加,导致局部疼痛或重建乳房变形。这些患者往往需要切除包囊,重新放置植入物,一些患者可能经历多次手术。因而,有人认为需要术后放疗的患者是植入物重建的绝对禁忌证。另有人认为如果放疗在更换永久假体之后进行,患者对重建乳房的满意度还是不错的。

植入物相关的重建时机

乳房重建的时机包括即刻重建和延期重建。这种分类方式不仅适用于自体组织重建的技术,对以植入物为主的重建技术也同样适用;以往由于乳房切除手术方式的局限,以及植入物材料的限制,植入物较少用于即刻重建。现在组织扩张器-永久假体分步骤的重建,使即刻乳房重建后的美容效果大大改善。还有学者提出了延期的即刻乳房重建模式(delayed-immediate reconstruction),即在不明确是否需要术后放疗的患者中先行植入组织扩张器,待病理报告明确后再行永久性乳房重建手术,以减少因放疗导致重建后的并发症。

从肿瘤治疗角度而言,乳腺癌患者即刻重建,包括植入物重建技术,其安全性是可靠的。有资料证实,与单纯行全乳切除的患者比较,植入物即刻乳房重建治疗组局部和区域的肿瘤复发风险相似。同时,假体并未影响到局部和区域复发的早期发现。与延期重建比较,接受植入物即刻重建的患者恢复更快,美观度更好,整个重建手术所需的周期更短。而且,患者较少经受乳房缺失造成的心理创伤,总体生活质量更好。

植入物相关的重建技术

假体乳房重建包含3种主要的技术:①一步法放置一种标准的或可调节的永久性假体;②分两步放置组织扩张器和永久性假体;③联合植入物和自体组织。

一步法放置永久性假体

一步法放置永久性假体适用于乳房较小、没有明显下垂的患者,同时患者不愿意多次术后扩张并接受再次更换为永久假体的手术;该技术也要求肿瘤外科医师行全乳切除时保护皮瓣的血供,为置入假体,有良好、健康的组织覆盖提供基础。有了可调节的永久性假体之后,该技术也适用于一些乳房体积稍大的患者,或者乳房较小的患者全乳切除时造成较大的皮肤缺损,在术中行假体部分扩张后,术后外科医师再经过埋植于皮下的注射泵实施扩张,至一定体积后,经一小切口取出该注射泵。手术过程中,假体应放置于胸大肌和前锯肌下方,往往需要将胸大肌的肋缘附着点离断,并将前锯肌的部分肌束掀起,这些肌束可以覆盖部分假体,尤其是手术切口下方的假体表面会有肌肉组织覆盖。这对于假体的安全性非常重要,万一切口表皮出现少量缺血坏死,假体不至于暴露。这种术式尽管比较方便患者,减少手术次数和总体重建周期,但是也有一定的风险。因为一定体积的假体对肌肉、软组织、皮瓣都会造成压迫,要求术后密切观察乳房手术皮瓣、切口,一旦发现皮瓣、表皮缺血坏死,应尽早切除清创,防止假体感染和暴露。

组织扩张器-永久性假体分步骤重建乳房

组织扩张器-永久性假体分步骤重建乳房的技术目前得到更为广泛的应用,总体而言,这种技术比一步法使重建乳房的美观度更有保证。特别有利于在一些全乳切除术后组织覆盖不足的患者,可以重建一个外形、下垂度较为理想的乳房。扩张器一般放置于胸大肌与部分前锯肌构成的囊袋下方,多数扩张器有一根导管连接一个活瓣,并有一个注射泵埋植于稍远离扩张器的皮下。国外也有将注射活瓣设计放置于扩张器前方,术后通过一个磁性装置导引进行注射扩张。术中先注入一定量的生理盐水,缝合伤口。术后2周左右,待确认伤口愈合、无感染迹象的情况下,即可开始扩张。一般每周注射1次,每次可注入60~100ml,也要考虑到患者的耐受性。总注射量可以超过对侧乳房体积的20%~30%。过度扩张的目的是使覆盖的皮瓣、组织更为松弛,减少今后发生包囊挛缩的机会。解剖型扩张器还有助于扩张乳房下半部分,塑造局部下垂的外形。整个扩张的周期取决于诸多因素,一般可持续3个月至半年。如果需要放疗,希望在放疗开始之前更换为永久性假体。更换假体时,需要暴露扩张器所在的囊袋,调整其边缘,使乳房外形、轮廓更为满意。

真皮基质材料——AlloDerm

无论是一步法永久假体重建,还是扩张器-永久假体分步骤重建,由于离断了胸大肌在肋骨和胸骨的部分附着点,下方和内侧部分皮瓣下没有肌肉覆盖,这就增加了植入物重建后的并发症。人体去细胞真皮基质材料目前被广泛应用于乳房重建,特别是与植入物重建相配合。AlloDerm是最为广泛使用的基质材料,术中将其与离断的胸大肌下缘、乳房下皱褶附着点缝合,在皮瓣下形成对假体的覆盖。其主要优点包括:重塑的乳房下皱褶更加美观,假体移动的机会减少,增加重建术中组织扩张的注射量,从而减少术后扩张的次数,并能够降低假体包囊挛缩的发生率。

近年来,这些真皮基质材料已广泛用于配合扩张器-假体进行乳房重建。一些报道显示,该方法可能导致某些并发症,包括血清肿、感染、乳房皮瓣坏死等。最新的一项meta分析发现,真皮基质材料辅助的植入物重建与传统的肌肉下植入物重建方法比较,术后血清肿的相对危险度为2.73,感染的相对危险度2.47,重建失败的相对危险度为2.80。这些并发症的发生原因可以归结为:SSM术后,乳房皮瓣原本就有缺血,其下方的基质材料同样需要血管再生、血液灌注,组织缺氧可导致感染;而其作为异物,引起机体的免疫反应也是正常的,局部炎性介质渗出造成血清肿;基质材料缝合后,人为增加的术中扩张容量,可能造成术后的皮瓣缺血坏死,导致重建失败。这种基质材料另外一个问题是价格昂贵,当衡量其费用-效益比时,医患双方不得不考虑这样的花费是否值得。当然,这些研究本身存在一些不可避免的缺陷,因为许多涉及真皮基质材料的报道均为回顾性对列研究,有少量的非随机对照研究,几乎没有前瞻性随机对照研究;医师在掌握这一新方法时往往存在学习曲线;不同研究中患者入组标准存在较大差异。一些有经验的整形外科医师认为,如果在术中谨慎掌握组织扩张的程度,彻底冲洗创面,仔细缝合以减少死腔残留,这些措施均可降低上述并发症的发生。

Salzberg报道了260例患者的466例乳房重建,运用NSM联合植入物和AlloDerm进行即刻重建,68%为预防性切除,32%为乳腺癌行治疗性全乳切除,中位随访28.9个月,总的并发症发生率3.9%,包括植入物取出1.3%,皮瓣坏死1.1%,血肿1.1%,真皮基质材料暴露0.6%,包囊挛缩0.4%,感染0.2%。其中354例重建乳房经过中位数36.7个月的随访,没有出现远期并发症。人体去细胞真皮基质材料在乳房重建中的应用还在不断发展,许多研究报道的中位随访时间比较短,对于术后的美容持续性、包囊挛缩的发生率、患者自身的满意度等指标仍有待更长的随访结果。

联合植入物和自体组织的重建技术

最为常用的自体组织是背阔肌肌皮瓣。由于乳腺癌手术过程中,肿瘤外科医师已经显露了腋窝的结构,便于该皮瓣的应用;同时,背阔肌范围较大而薄,适合覆盖假体。背部的手术切口可以设计为横梭形,缝合后手术瘢痕可以被内衣所遮盖;取瓣的过程中,与扩大的背阔肌肌皮瓣不同,不需要附带背阔肌肌肉表面的脂肪组织,背部愈合后没有明显的组织缺损,背部供区发生血清肿的机会也不多。在塑形时,假体可以置于背阔肌与胸大肌之间,背阔肌肌皮瓣可以覆盖整个假体。笔者更倾向于将胸大肌肋骨和部分胸骨附着点切断,假体的上半部分由胸大肌覆盖。下半部分由背阔肌覆盖。其优点是重建乳房的内上象限更为饱满,轮廓更为自然。

植入物的类型

植入物主要分为盐水囊假体和硅胶假体两大类。总体而言,硅胶假体手感更好,重建的乳房外形、轮廓更为自然。盐水囊假体可能会出现肉眼可见的局部皱缩等影响美观度的情况。以往围绕硅胶假体植入后是否引发自身免疫疾病和神经系统疾病的报道,对于患者而言仍有困扰。迄今为止,并未出现有足够说服力的证据显示硅胶假体与这些疾病的发生有关。2006年美国FDA批准,只要在假体可被追溯并入组跟踪研究计划的前提下,硅胶假体可用于乳腺癌术后的乳房重建和乳房美容手术。乳腺癌术后植入物重建手术中往往采用毛面材料的假体,可减少假体在肌肉下方囊袋中的移位,假体相关的包囊挛缩发生率也较光面假体要低。

并发症

植入物重建相关的并发症发生率较低。全乳切除并放置假体或组织扩张器后,近期并发症包括感染、血肿、血清肿、乳房皮瓣坏死、假体暴露。一般而言,假体暴露后都需要将其取出,只有在确认其没有感染的情况下才能将其替换,但是这样做没有足够的把握。发生感染后,应将假体取出,在3~6个月后另行放置植入物。

远期并发症包括植入物的移位、泄漏、包囊挛缩和表面局部皱缩。其中,不论是隆乳术还是乳腺癌术后的植入物乳房重建术后,包囊挛缩是最为高发的并发症,而且存在不可预测性。包囊挛缩的发生率在诸多文献报道中高低不一,20%~30%。引发包囊挛缩的原因包括感染、大容量的假体、术后血肿、患者高体质指数(BMI)、吸烟和酗酒史等。近期一项研究回顾报道了1 400例连续病例,由一位整形外科医师在14年间完成,采用一致的外科技术进行的隆乳术后较为长期的随访数据,包囊挛缩发生率为26.9%。多为Baker分级1~2级,达到3级需要行包囊切除、假体置换的占7.9%。分析包囊挛缩的相关因素发现,多种因素联合作用导致的植入物周围炎症反应,引发胶原组织聚集和挛缩是主要的病理机制。作者强调后期血肿形成、妊娠与隆乳术后的包囊挛缩相关。较为严重的包囊挛缩常常需要手术切除包囊的瘢痕组织并松解包囊后植入新的假体,有些患者还需要多次手术。

假体表面皱缩一般发生于盐水囊假体植入后,而且患者的乳房皮瓣往往比较薄,一些皮瓣下的组织缺损也会使假体的皱缩更为明显。以往发生这一并发症后,没有太理想的补救手术,更换一个更大的假体也起不到很好的作用。目前,最为理想也最为简便的方法是脂肪抽吸后局部注射,可以达到较好的充填效果。当然,其肿瘤学的安全性和远期的美容效果有待进一步的研究。

近期,有报道显示乳房假体植入与一种非霍奇金淋巴瘤可能相关,这是一种激酶阴性的大T细胞淋巴瘤(anaplastic large T-cell lymphoma,ALCL),临床进程缓慢,发病率0.1/10万。临床表现方面,患者多在植入乳房假体1年以后,出现患侧乳房肿胀、植入物周围积液,有些患者出现疼痛或触痛,一般很少出现局部肿块、发热等症状。已有的18篇报道,总结了27例ALCL病例,Ⅰ期16例,Ⅱ期及以上7例。经标准联合化疗后,在没有接受假体植入的乳房ALCL中,5年生存率15%~45%;而与乳房假体相关的ALCL患者,5年生存率达到71%~100%,其预后显著优于前者。盐水囊和硅胶假体均可发生,植入物规格和表面质地与ALCL关系不明确。目前尚无证据显示乳房假体植入是ALCL的致病因素。

植入物重建的优缺点

植入物重建的优点:重建的单次手术时间明显缩短,住院时间缩短,手术更为简单,医师的学习周期较短,没有供区的瘢痕,术后恢复快;重建乳房的皮肤源于原先的胸壁乳房皮肤,因此颜色和质地更为自然,与对侧也较为匹配。国外由于保险公司给付的便捷性也推动了植入物重建在许多医院的开展,即便是整形外科非常强的肿瘤中心,自体组织重建的比例也在下降。

植入物重建的缺点:重建过程中,特别是组织扩张过程会引起胸壁的不适,需要多次进行注射扩张,扩张后需要再行手术置换永久性假体。植入物重建的乳房一般而言更为突起、固定,下垂度不足,因此不够自然。对称度也是植入物重建时较难做到的,尤其是单侧重建后,往往需要行对侧乳房的对称性手术。

笔者的经验是,乳房重建对国内的乳腺癌患者而言尚属于一种新的手术方式,患者在选择手术方案时更多考虑肿瘤治疗的效果,对需要多次手术的植入物重建方式会产生较多的顾虑,患者常常对植入物本身也会产生顾虑。另外,假体型号、大小不够齐备,也限制了植入物重建的开展。因此,国内更多选择自体组织重建。

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