导管原位癌的全乳切除与重建

乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)是早期乳腺癌的一个阶段,组织学水平显示肿瘤细胞未突破基膜,理论上讲通过局部治疗可以治愈。但是,DCIS处理可能并非想象的那样简单。肿瘤较为局限、手术切缘足够、核分级较低者可采用单纯手术广泛切除,多数患者需要结合术后放疗。一旦存在多中心的病灶,或者无法达到切缘阴性,抑或肿瘤与乳房的比例不理想,保乳术后乳房美观不能保证,或依据患者的主观意愿,那么全乳切除联合即刻乳房重建应该是最佳的选择。

DCIS全乳切除术后乳房即刻重建是最佳的选择,主要原因在于这些患者基本上不需要后续辅助治疗,可以长期生存,肿瘤复发转移风险极低,因此患者常常更重视术后的形体美观和生活质量。重建的方法可以选择植入物或自体皮瓣。

由于DCIS患者接受全乳切除后,无需进行术后辅助放疗,因此,这类患者不需要担心术后放疗造成的包囊挛缩等并发症及对重建乳房美容效果的影响。有一些医学中心推荐以植入物为基础的乳房重建为首选。瑞典Karolinska医学中心的研究结果显示,在DCIS接受全乳切除和即刻植入物重建的患者中,随访4~15年后的问卷调查发现她们的生活质量水平很好,与接受保乳术的DCIS患者相当;在量表中的生理功能和身体疼痛部分,全乳切除和即刻重建患者甚至优于保乳术和正常对照人群的水平。可能这些患者在接受较大或多次的手术,经历较长时间的康复后,内心对生活质量的概念和评价会发生变化,从而帮助自身去适应这一疾病,在心理学上称为反应转移(response shift)。上述结果在其他研究报道中也得到了证实。

DCIS大多数情况下没有临床可触及的肿块,判断病灶的范围可能存在偏差;同时,当前对于即刻乳房重建手术而言,乳房切除的方式常常采用保留皮肤的全乳切除(skin sparing mastectomy,SSM)。DCIS患者全乳切除术后的局部复发率为1%~3%,SSM的切口设计原则是切除乳头-乳晕复合体及肿瘤表面和活检的皮肤,保留大部分乳房正常皮肤和乳房下皱褶,以提高重建术后的美学效果。当然,这种术式对DCIS而言可能存在的风险是,残留少量的皮下腺体,这种情况在病灶范围评估不甚准确的DCIS患者中可能造成局部复发增加。乳房切除手术时,即使标准的全乳切除术,残留乳腺组织也是不可避免的,个别文献中SSM皮瓣下乳腺残留达59.5%。

为了减少医源性的腺体残留,SSM的手术切口设计原则为:乳头-乳晕复合体的保留应该慎重;穿刺(空芯针活检)针道和手术活检的皮肤应该切除;如果病灶较为浅表,应切除病灶表面的皮肤;如果乳房较大,且有明显下垂,可应用缩乳成形术的切口。一项回顾性研究报道了一组DCIS患者接受SSM后的复发情况,局部复发率为3.3%。与复发相关的因素包括年龄≤50岁、肿瘤范围>40mm、组织学高分级、有坏死、切缘≤1mm、活检方式、SSM类型。除了注意SSM方式以外,研究发现术中对SSM的标本进行钼靶摄片,评估病灶和手术切缘的距离有助于减少可能的残留,并可及时处理。

保留乳头-乳晕复合体在乳腺癌手术中的运用尚存争议。NCCN指南认为,除非进行临床研究,在临床实践中暂不建议将保留乳头全乳切除(nipplesparing mastectomy,NSM)作为乳腺癌的标准术式。当然,尽管NSM在肿瘤安全性和美容的持续性上存在诸多争议,但是在临床上得到越来越多的推广,不仅在预防性全乳切除,在乳腺癌手术中也是如此。进行NSM—般应依据以下原则:原发灶最大径不超过3cm,肿瘤距乳头至少2cm,不应伴有乳头溢血,不存在乳房内多中心病灶,腋窝淋巴结临床阴性或前哨淋巴结活检阴性,术中快速冷冻切片及石蜡切片病理检查显示乳头-乳晕复合体下方无肿瘤累及。同时,肿瘤本身的生物学特性也比较重要,三阴性乳腺癌或HER-2过表达型较其他类型更容易出现局部复发。

NSM的手术切口设计一般可根据乳房大小、下垂度来决定,还要考虑到患者对于术后乳房大小的期望值。乳房较小,并且无明显下垂者,可采用乳房下皱褶切口;乳房较大,下垂较为明显的患者,应采用保留乳头缩乳成形术切口。当然这是两种较为极端的情况,表38-1中具体列举了各种情况下的切口选择。图38-1显示了乳房下皱褶切口、扩大乳房下皱褶切口、保留乳头缩乳成形术切口。采取后一种切口时,乳头-乳晕可以切取,然后游离移植于重建乳房组织的表面。

表38-1 根据乳房大小和下垂情况选择手术切口

根据乳房大小和下垂情况选择手术切口

注:IMF,乳房下皱褶切口;EIMF,扩大乳房下皱褶切口;LB,乳房外侧切口;VB,垂直乳房切口;NSRM,保留乳头缩乳成形术切口。

保留乳头的手术切口选择

图38-1 保留乳头的手术切口选择

DCIS患者接受SSM和即刻乳房重建后的复发方式见诸于一些回顾性报道,尽管局部复发例数不多。多发生于皮瓣下方,临床可触及,小部分通过术后对重建乳房的钼靶摄片得以诊断。局部复发总的发生率与常规的全乳切除术无差异。但是,大多数的复发为浸润性癌灶,个别患者同时伴有远处转移。因而,有必要对SSM联合自体皮瓣乳房重建的患者进行术后钼靶摄片,对复发病灶进行早期诊断;另外,对于切缘接近,特别是≤1mm的患者,推荐进行术后的辅助放疗。

当前课程
浏览全部
看一看
〔图〕

TSU.TW 天山医学院 移动版(电脑版

在线医学第一站 免费专业的医学知识库

建议:TSUTW#OUTLOOK.COM

禁戒毒品 性教育学 微生物问答 血液病学 糖尿病学 乳腺肿瘤学 内分泌学 泌尿病理 男科学 淋病疫情 口腔医学 眼科学 眼科手术图 普外手术图 心电图 皮肤病大全 皮肤病症状 肿瘤恶液质