乳腺癌自体组织的乳房重建

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自体组织的乳房重建是指利用患者自身的组织进行的乳房重建。自体组织重建的优点在于重建后的乳房美观、自然,并且随年龄、体重的改变,重建乳房的外形也可以有所变化,双侧的对称性较为理想。其缺点是重建手术时间长,对外科医师的技术要求高,可能出现较多的并发症,术后恢复的时间较长。最常用的自体组织取自于下腹部皮瓣和背部,较少采用的供区包括臀部、大腿的皮瓣。

背阔肌肌皮瓣

自20世纪70年代起,以背阔肌肌皮瓣为主的乳房重建方法逐渐减少,并被植入物重建和TRAM重建所替代。然而,它仍然是整复重建外科医师的一项重要工具。目前乳房重建手术中,背阔肌肌皮瓣常用于其他方法重建失败后的补救手段,或不适合TRAM重建手术的患者,包括体型瘦小的、下腹部脂肪较薄的患者,或接受过腹部手术导致腹壁下血管者腹壁穿支血管离断者(如腹部整形手术)。应用背阔肌肌皮瓣的绝对禁忌证包括后侧胸廓切开术及胸背血管损伤者,后一种情况在延期重建、曾经接受腋窝淋巴结清扫手术的患者中较多见。在乳房较小的患者中,背阔肌肌皮瓣可用于即刻重建乳房,而不需要植入物。在即刻重建乳房时为了达到两侧对称,有时需要植入物增加容量。植入物表面覆盖背阔肌可以使重建的乳房呈现适度的下垂,外观更为自然。笔者进行该手术时,常常将胸大肌掀起,连同背阔肌用于覆盖假体,这样重建乳房的内上方更为饱满。外侧部分的肌肉缝合至胸壁,以将假体完整覆盖。术后供区的血清肿是肥胖患者乳房重建术后的常见并发症。笔者的经验是,在取瓣时不需要附带背阔肌表面的浅筋膜脂肪,不仅可以减少背部血清肿的发生率,而且背部外观较自然,不会有明显的变形、塌陷。

扩大背阔肌肌皮瓣(extended latissimus dorsi musculocutaneous flap,extended LDMF)是常用的一种自体组织类型。为避免使用假体,Hokin等提出单纯应用扩大背阔肌肌皮瓣,此术式经过不断改进,被越来越多的医师所接受。该皮瓣移植最适用于乳房偏小或中等大小而身体稍胖,或对侧乳房下垂,或不适合TRAM的患者。重建后的乳房柔软,手感柔软,并能形成乳峰。笔者认为其操作要点在于取瓣时附带背阔肌表面及其邻近的部分脂肪组织,包含胸背筋膜以下的肩胛、肩胛旁和椎体旁脂肪组织,以提供足量的组织。但必须注意保留Scapa筋膜以上的浅筋膜脂肪,以免造成背部皮瓣坏死、血清肿和外形欠佳。

背阔肌肌皮瓣的取瓣:患者俯卧或侧卧位,在背阔肌表面做一梭形的皮肤切口。皮肤瓣的方向可以是横向或斜行,取决于受区瘢痕及放置皮瓣的方向。皮瓣的宽度可达8~10cm,根据皮肤的弹性可以一期缝合背部切口。

背阔肌肌皮瓣主要血供来自于胸背血管,取瓣过程中来自椎体和肋间动脉穿支的血供均被断扎,因此解剖腋窝或清扫腋窝淋巴结时应注意保护肩胛下血管。该皮瓣的血管蒂是胸背动脉,取瓣时仔细处理上述穿支血管可以预防术后背部血肿。神经支配来自于胸背神经,一些报道认为离断该神经可以避免术后肌肉的不自主收缩,并解除患者一些困扰。笔者认为没有必要切断胸背神经,这样可以减轻背阔肌的失神经萎缩;而且,保留神经后并未发现患者出现重建乳房的不自主收缩。

获取该皮瓣后,可以从腋窝上方的皮肤隧道移送至乳房缺损处,放置引流,背部逐层缝合切口,患者回复至仰卧位。此时,可以将肩胛下血管、胸背血管进一步解剖,断扎肩胛下血管的前锯肌支,并处理肩胛下血管向后方肩胛下肌发出的分支,避免皮瓣移至胸前时对血管蒂的牵拉。扩大背阔肌肌皮瓣(ELDF)移至胸前乳房皮瓣下,进行乳房的塑形,可以将此肌皮瓣与乳房边缘进行数针内固定,然后用植入的皮瓣修复全乳切除术后的皮肤缺损。

由于胸背动脉提供很好的血供,皮瓣的失败很少发生。背部血清肿是最常见的并发症,因此,应用背阔肌肌皮瓣背部必须放置引流。有时这些引流需要放置数周时间,直至引流量少到可以被拔除。

背阔肌肌皮瓣有几种改良的模式,最常用的是扩大背阔肌肌皮瓣,包含了胸背筋膜以下的肩胛、肩胛旁和椎体旁脂肪组织,以增加组织量,通常不需要植入物就可以依靠全部的自体组织进行重建。研究证明,对小至中等大小的乳房重建而言,该皮瓣实施的自体组织重建是可靠的。

背阔肌肌皮瓣及其改良模式为乳房重建提供了很好的自体组织来源,适用于全乳切除术后或保乳术后。在植入物重建失败,又不适合其他自体组织重建的患者中,该皮瓣可当作挽救的措施,但是不应高估其价值。国外近年来该皮瓣用于即刻乳房重建有所减少。国内乳腺癌患者要求重建的以中青年为主,肿瘤外科医师对腋窝的解剖更为熟悉,因此背阔肌肌皮瓣仍然是最常用的重建乳房自体组织。对于乳房体积较大的患者,如果术者对腹部皮瓣不熟悉,可采用背阔肌肌皮瓣联合植入物,往往能够达到很好的美容效果。

下腹部供区的皮瓣

由于下腹部有足够的组织量和皮肤,用于乳房重建一般不需要联合使用假体,重建的乳房外形、轮廓、大小、质地均非常自然,已成为最为常用的自体组织供区。下腹部皮瓣的类型包括带蒂TRAM和游离皮瓣两大类。游离皮瓣中可分为游离TRAM、保留肌肉的游离TRAM(MS-FTRAM)、DIEP、SIEA,这些皮瓣对腹壁肌肉和筋膜的损伤依次减少。选择何种皮瓣取决于患者自身的情况、医师所掌握的技术能力。例如一位双侧乳房同时重建的患者,尽量采取游离皮瓣,特别是DIEP技术;有长期吸烟史的患者微循环功能不佳,应尽量考虑血供较为可靠的皮瓣,避免使用穿支皮瓣;年轻、有生育要求的患者,应首先考虑对腹壁破坏较小的穿支皮瓣。

带蒂TRAM皮瓣

尽管自体组织乳房重建技术一直在进步,带蒂TRAM皮瓣自报道以来仍然受到广泛的应用。该皮瓣的血供来源是腹壁上血管,这一恒定的血管源自内乳血管,经过肋弓后缘进入腹直肌,在脐孔水平下方发出穿支,进入下腹部的皮瓣,并在腹直肌内与腹壁下血管有交通。带蒂TRAM的下腹部皮瓣与腹直肌附着,血供恒定,手术操作较为简便,不需要游离皮瓣中所必需的显微外科技术,术后也不需要严密的皮瓣监测,目前仍然受到一些外科医师,甚至整形外科医师的推荐。

带蒂TRAM乳房重建手术患者的选择还是比较重要的,为减少皮瓣和供区的并发症,应该选择身体较为健康的病例,有长期高血压、糖尿病、自身免疫性疾病、长期吸烟、过度肥胖、既往腹部手术史等患者应慎用该手术,而建议采用其他重建方法。耻骨上横形剖宫产手术对带蒂TRAM一般不会有影响,有些产科医师结扎了腹壁下血管,反而可以增强TRAM皮瓣的血供,因此,术前应充分了解患者的既往史、手术史。

带蒂TRAM可分为单蒂和双蒂。单蒂TRAM的血供一般只能满足同侧的1区、2区和中线对侧的少量3区组织,4区和大部分的3区皮瓣应该抛弃;双蒂TRAM更多用于需要组织量较大的延期乳房重建,或者双侧乳房的重建。

腹壁上血管进入下腹部皮瓣的穿支多数从脐孔水平下方发出,分为外侧排和内侧排。通常外侧排比内侧排发达,接近脐孔的穿支最为粗大。带蒂TRAM取瓣时,笔者常规采用保留前鞘的技术,也就是显露穿支后,在其邻近部位切开前鞘,同时保留部分腹直肌肌束,从而减少局部的创伤。大部分患者在前鞘缺损处可以直接缝合。同侧的腹壁下血管可以解剖至髂外血管处,保留此血管蒂的目的主要是万一腹壁上血管意外损伤,或皮瓣转移后肌肉蒂扭曲皮瓣血供不良时,可以选择受区血管进行吻合,增强皮瓣血供或静脉回流。

选择同侧腹直肌蒂或对侧肌肉蒂都是可行的。有人担心同侧肌肉蒂可能存在过度扭转。笔者的经验是两侧的腹直肌蒂都存在一定程度的扭转,既然扭转不可避免,就要设法减少其他导致血管蒂扭曲、受压的因素。因为内乳血管从肋弓后方、剑突外侧移行为腹壁上血管时,较为靠近内侧,在将腹直肌后方掀起,摸到腹壁上血管搏动,甚至可以直视到血管时,切断腹直肌在肋弓的外侧份,这样肌肉蒂较窄,既能够避免压迫静脉,又可减轻剑突表面的隆起。另外,将皮瓣送至胸前的隧道不能过窄,笔者的经验是将隧道设计在乳房皮瓣的内下,尽量偏向内侧,减轻对下皱褶的破坏(图38-14)。

带蒂TRAM皮瓣乳房重建术

图38-14 带蒂TRAM皮瓣乳房重建术

重建乳房的塑形在即刻重建的病例中较为方便,保留皮肤的全乳切除后,乳房皮瓣形成的囊袋非常便于塑形;对于延期重建的患者而言,乳房塑形需要考虑乳房的宽度,乳房下皱褶的位置,乳房隆起的高度、下垂度,皮瓣的摆放多采用垂直方向,这样皮瓣最宽处适宜作为乳房的下半部分,方便塑造出一定的下垂感。

采用保留前鞘的取瓣技术后,前鞘缺损处往往可以直接缝合,在缺损的下半部分需注意将腹内斜肌腱膜一并缝合。一般可以不放置补片,个别患者缺损范围较大,在缺损处放置补片。建议常规在对侧腹直肌前鞘进行纵向折叠缝合,不仅可以对腹壁塑形,也可以将偏移的脐孔拉回中线。

带蒂TRAM乳房重建术后的主要并发症有两个方面。一是皮瓣血供不佳导致的。带蒂皮瓣的血供经过较长的血管蒂,再加上肌肉蒂的扭曲成角,会有不同程度的循环障碍,特别是静脉回流障碍更为多见,易出现脂肪液化、脂肪硬结、皮瓣坏死等近期并发症,远期可导致重建乳房变形。范围较小的脂肪液化可以穿刺抽吸,范围较大的脂肪和(或)皮瓣坏死需要择期行手术切除,缺损处可以再次塑形或转移背阔肌肌皮瓣加以修复。二是供区并发症,包括腹壁切口延迟愈合,腹壁虚弱、膨出、腹壁疝及疼痛。多数的腹壁切口问题可通过换药、二期缝合予以解决。术中注意前鞘的缝合技术,必要时放置补片。术后嘱咐患者保护腹壁,避免频繁的便秘、负重等活动,可将腹壁疝的发生减少到很低水平。持续的腹壁疼痛可以先行保守治疗,局部注射止痛药物,无效情况下可以手术探查,松解神经断端或挛缩的瘢痕。

下腹部游离皮瓣

从解剖学角度而言,下腹部游离皮瓣的血供通过腹壁下深血管或腹壁下浅血管与受区血管吻合后,经过腹直肌内的穿支血管,直接到达皮肤及脂肪组织,其血供更为直接,在吻合通畅的情况下,这个皮瓣的灌注更可靠。自脐孔水平以下,腹壁下血管发出穿越腹直肌的穿支血管分为外侧排和内侧排,穿支的口径、走行变异较多,需要术中仔细解剖,并作出评估,确定游离皮瓣的类型,这一步骤是游离皮瓣重建中最为重要的环节。腹壁下血管与腹壁上血管在腹直肌内有交通支连接。

在应用腹部自体皮瓣重建乳房的术式中,游离横型腹直肌皮瓣(F-TRAM)或保留肌肉的游离TRAM(MS-FTRAM)皮瓣与DIEP最为常用,带蒂的TRAM皮瓣由于对供区的损伤较大,在具备显微外科技术手段的医疗单位逐渐减少。而SIEA由于其血管解剖上不恒定,需要更高的手术技巧,仅在部分病例中应用。

从带蒂的TRAM皮瓣到游离TRAM,再到DIEP及SIEA等穿支皮瓣,主要的目的是减少供区的手术创伤和并发症,当然也可能伴随着皮瓣相关的并发症增加。例如,DIEP与游离TRAM比较而言,皮瓣的脂肪坏死等并发症略高。Man报道了一项meta分析结果,比较游离TRAM与DIEP重建乳房后的并发症,发现DIEP脂肪坏死的风险高2倍(RR=1.94,95% CI=1.28~2.93),皮瓣坏死的风险也要高2倍(RR=2.05,95% CI=1.16~3.61)。而DIEP重建乳房后发生腹壁膨出和腹壁疝的风险较游离TRAM低一半(RR=0.49,95% CI=0.28~0.86)。当分析保留肌肉的游离TRAM与游离TRAM时,并未发现皮瓣相关的并发症有所增加。

在上述几种腹部游离皮瓣中,比较有争议的是保留肌肉的游离TRAM与DIEP之间的差别。理论上讲,DIEP仅保留腹壁下血管的穿支,腹直肌只是分离而不损伤。但是,实际操作过程中,几支穿支并不是都位于肌肉的同一间隙,在解剖分离过程中往往会损伤肌束和神经。另有报道指出,这些穿支在肌肉中的走行距离平均为1.32cm,实施保留肌肉的游离TRAM仅切除穿支附近的少部分肌束,这样一方面保证穿支不受损伤,同时对腹壁供区的影响也不大。

当确定使用腹部游离皮瓣进行乳房重建时,决定使用何种皮瓣取决于多种因素,术前对患者的评估、术前影像学检查的发现、术中对穿支解剖的发现、各种皮瓣的利弊都是需要考虑的因素。当面对一位肥胖、吸烟的患者,或腹壁接受过抽脂,或需要接受术后辅助放疗,或需要较大组织量进行乳房重建时,多数会建议采用保留肌肉的游离TRAM。除外上述情况,均可使用穿支皮瓣,尤其是双侧乳房重建的患者。一般解剖过程中如果发现腹壁下浅血管的直径达到1.5mm,即可尝试SIEA皮瓣。当然,多数情况下仍会考虑DIEP,穿支中包括有明显的静脉和有搏动的动脉,1~2支穿支即可。尽量选择邻近的穿支,这样在解剖穿支时不至于过度损伤肌肉。如果穿支血管不理想,那就要选择多个穿支,建议切取附着的少量前鞘和肌束,确保穿支的血运。

受区血管目前多选择内乳血管,主要原因是内乳血管的位置便于术者和助手进行显微外科操作;另外,由于腋窝前哨淋巴结评估的广泛应用,许多患者不再接受腋窝淋巴结清扫,也就不会暴露肩胛下血管。当然,内乳血管更接近心脏,灌注更为直接、充分。在多数患者中,内乳血管的口径与腹壁下血管较匹配。但是,笔者发现少数患者的内乳静脉口径较细,需要另外寻找受区血管。

自体组织乳房重建手术之前需要与患者进行充分的沟通和告知,多数患者在手术后的不同阶段需要进行再次手术,包括针对皮瓣、供区并发症的处置;对重建乳房的修整或对侧乳房的改型,以达到最佳的美容和对称效果,如抽脂,脂肪注射,对侧乳房的隆乳、缩乳,乳房提升;乳头-乳晕的重建和文身。这些乳房重建手术后的修整,以及乳头-乳晕重建,可以在最大程度上提高乳房的美观度、对称性,患者的满意度也会有极大提升。有研究报道一组DIEP或SIEA游离皮瓣乳房重建术后的患者,初次重建手术后,接受再次手术的平均次数是1.06,即刻重建与延期重建患者之间没有差异。随着医师经验的积累,对侧乳房的改型往往会放在初次乳房重建手术时进行,减少了手术的次数。即刻乳房重建并未延迟辅助治疗的开展,也并未增加局部复发率。

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