乳腺癌预防性全乳切除时的乳房重建

越来越多的数据显示,对具有乳腺癌遗传易感性或其他高危因素的女性,进行筛查和干预可能减少乳腺癌的风险。主要的干预手段包括化学预防和手术预防,手术预防包括双侧乳房预防性切除和双侧卵巢预防性切除。在几种情况下,医师会与患者讨论预防性全乳切除:①年轻患者(一般指<35岁),接受保乳治疗被列为相对禁忌;②一侧患乳腺癌需要接受全乳切除,在伴或不伴其他高危因素的情况下,同时行对侧乳房预防性切除;③在BRCA-1/2突变基因携带者或具备乳腺癌高危因素的人群进行双侧预防性乳房切除。在突变基因携带者中进行的随机临床研究证实,预防性的乳房切除手术可有效降低乳腺癌的风险。

预防性乳房切除的手术方式包括单纯乳房切除(切除双侧乳腺组织、乳头-乳晕和梭形乳房皮肤)、保留皮肤的全乳切除术、皮下乳腺切除(保留乳房皮肤和乳头-乳晕复合体)、改良根治术(乳房切除,同时行腋窝淋巴结清扫)。然而,乳腺组织广泛分布于前/侧胸壁和腋窝皮下,上述预防性乳房手术无法确保切除全部乳腺组织。相对而言,保留乳头-乳晕的皮下腺体切除手术更易残留乳腺组织,长期随访后发现乳腺癌的发生率增加。而且,这类患者的乳头感觉往往缺失;在重建乳房以后,保留下来的乳头位置往往无法控制,造成不对称和美容效果不佳。因此,在乳头重建技术较为成熟的情况下,预防性乳房切除以保留皮肤的全乳切除为宜。当然,保留乳头-乳晕复合体可以获得更为美观、自然的乳头,仍然有部分整形外科医师用于临床实践,一些文献也支持这种术式在肿瘤学上是安全手段。也有报道认为,目前乳晕的重建主要依靠文身的方法,结果往往不够自然,因此采用保留乳晕、切除乳头的皮下腺体切除。而且,乳头重建后最为显著的缺陷是重建乳头随着时间会出现萎缩,突度下降,从而影响患者的满意度;重建乳头的时间往往安排在乳房重建后数月,患者会经历一段缺失乳头的时间,从而产生形体异常的不良感受。另外,随着影像评估手段的进步,可以更为安全地筛选那些适合保留乳头-乳晕复合体的患者,提高术后的安全性;对于乳头导管解剖的明晰,使保留乳头-乳晕复合体手术技术不断提高,既保留乳头皮肤,又尽可能减少乳头下方腺体及导管结构的残留。这些因素均成为近年来保留乳头-乳晕复合体技术越来越广泛应用的原因。

在对高危人群实施预防性乳房切除时,保留乳头的术式是否妥当应该考虑以下因素:①保留的乳头及其下方的残留腺体发生乳腺癌的风险;②在对残留腺体进行癌症早期诊断时,现有的手段(如临床体检、超声、钼靶或MRI)是否有效;③保留乳头以后,应该权衡潜在的风险和美观上的获益;④充分利用现有的遗传咨询和突变基因检测手段。

接受预防性乳房切除的患者并非均要求进行乳房重建。一组荷兰的报道显示,有94%未曾患乳腺癌的患者选择即刻重建手术,仅有64%曾接受乳腺癌治疗的患者接受了即刻或延期乳房重建。有些患者是因为一侧乳腺癌接受全乳切除术,或术后接受过放疗,对乳房重建的美容效果有顾虑;有些患者对自己乳房切除后的形体已经充分适应,不愿意接受再一次的手术打击或担忧术后并发症。这些患者一般选择外戴的假体。尽管没有大宗的数据,目前国内乳腺癌患者选择乳房重建的比例仍然较低,复旦大学附属肿瘤医院2009年和2010年乳房即刻重建手术比例分别是3.5%和3.8%。

要完成一个好的乳房重建手术,其前提是进行一个完善的乳房切除手术。保留皮肤的全乳切除手术切口一般围绕乳头-乳晕复合体设计,其优点是保留几乎所有乳房的正常皮肤,尤其是乳房下皱褶,重建后乳房可显示自然的下垂感;切口短小而且隐蔽,在乳晕重建后切口瘢痕进一步被遮盖,因而总体的美容效果非常良好。当然,这一术式相比传统的单纯乳房切除难度稍大,要求肿瘤外科医师注意保护皮瓣的血供,同时避免残留腺体;术前应在患者体表标记乳房的边缘,术中留意不要破坏乳房皱褶,为重建手术创造有利条件。

与乳腺癌术后的乳房重建比较,预防性双侧乳房切除,或者一侧乳腺癌保留皮肤全乳切除,对侧预防性切除,联合即刻乳房重建有其固有的优势,主要是这种术式更容易达到双侧的对称性,两侧乳房的下垂度、体积、皮肤切口和切除的范围基本一致;同时,预防性切除及重建的乳房不会经历术后辅助治疗,包括放疗和细胞毒化疗,从而避免相关并发症的发生。研究显示,与治疗性全乳切除术后的乳房重建比较,预防性乳房切除及重建术后,乳房部位的并发症减少,美容效果更为理想,患者对治疗后的满意度更高。与那些身患乳腺癌的患者相比,接受预防性乳房切除手术的患者往往更为年轻,也更为健康。在一组荷兰的报道中,具有BRCA-1/2突变或乳腺癌家族史的人群,进行预防性乳房切除的年龄主要集中在30~40岁;在曾接受一侧乳腺癌治疗的女性中,选择预防性乳房切除的年龄集中在40~50岁。所有的手术过程都可以择期进行,也不必顾虑手术后的化疗和放疗,这些因素都为获得理想的美容效果提供了条件。当然,在进行预防性乳房切除时,偶尔可能在标本中发现隐匿性恶性病变。在一项包含双侧乳房预防性切除和乳腺癌患者对侧乳房预防性切除的研究中,作者报道的这一比例达到2.7%。因此,有必要在术前告知患者这种可能性,其后采取的辅助治疗可能对即刻重建的乳房外观造成影响。

预防性乳房切除术后的乳房重建方法与乳腺癌术后的乳房重建技术相仿,以乳房即刻重建为主,同时多数情况下需要进行双侧乳房的即刻重建。乳房重建的技术包括了植入物重建和自体组织重建,以及联合自体与植入物的重建方式。多数情况下,自体组织重建是最为理想的重建材料,下腹部的皮瓣是最为常用的供区。在预防性双乳切除的患者中,可能存在比较特殊的情况,这些患者往往较为年轻,甚至未曾生育,下腹部不会太丰满,没有过多的组织。因此这些患者可能需要考虑其他的组织进行重建,如背阔肌肌皮瓣或臀部、大腿的皮瓣,也可以考虑植入物重建。需要指出的是,预防性乳房切除的患者往往需要双侧乳房重建,在确定自体组织供区和技术时,需要更加重视避免供区的并发症。因此,在应用腹部皮瓣时,建议选择穿支皮瓣如腹壁下深血管穿支皮瓣(DIEP)或腹壁下浅动脉皮瓣(SIEA)皮瓣,从而减少腹部前壁的组织损伤。针对这些患者较为年轻的特点,直接将植入物放置于乳房皮瓣下,重建乳房的外观往往不够自然,所以更主张将植入物放置在自体组织/皮瓣的下方,尤其适用于乳房体积较大的患者。

预防性乳房切除联合乳房重建术后,患者对手术的满意度取决于诸多因素,不仅限于手术本身,还包括术后的恢复时间、术后的并发症。有报道显示,预防性手术后患者对于患乳腺癌仍然存在顾虑,而且成为影响术后满意度的重要因素。这一担忧及其相关的焦虑情绪甚至超过手术本身,成为患者满意度下降的主要因素。由此可见,对乳腺癌高危人群进行预防性乳房切除和重建手术仍然存在一定争议。在对手术进行决策的时候,首先应该组织一个团队,最好包括遗传学家、普外科医师、肿瘤科医师、整形外科医师、妇科医师、专职护士、心理医师,对患者提出的多方面问题给予充分的解答,并与患者及其家属反复讨论,提供最佳的心理支持和遗传检测、咨询,仔细了解患者的心理状态、受教育程度,需要对患者详细阐述手术的具体方案、乳房重建的时机、自体组织和植入物的优劣。自体组织的选择与患者的体型相关,不同类型的乳房植入物,可能造成乳房和供区瘢痕以及术后并发症和不适。必要时还需要进行乳头-乳晕重建,重建的乳头感觉一般是缺失的;今后仍然需要对肿瘤的发生进行密切监控。需要明确告知患者,乳房重建手术的美容效果是无法预期的,特别在一侧曾经接受乳房切除或保乳术后经过放疗,进行对侧预防性切除和双侧乳房重建时,两侧的对称性几乎很难完美,多数情况下需要一次以上的手术进行修正。同时,影响重建术后满意度的研究报道提示,患者满意度评分的高低往往与医疗中心甚至医师密切相关,说明乳房重建对医师及其医疗团队的培训要求较高。随着技术改进和成熟、医师经验的累积,术后的美容效果会不断提高。

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