游离脂肪移植在乳房重建与修复手术中的应用

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游离脂肪移植(fat grafting)是指将身体其他部位的脂肪细胞注射、移植到缺损部位,达到充填、修复缺损和美容的目的。隆乳也是其适应证之一。乳腺癌患者保乳术后,瘤床局部因为术后、放疗后瘢痕挛缩,往往造成乳房部分凹陷、变形,以及对乳头的牵拉,严重影响到双侧乳房的对侧和术后的美容效果。全乳切除术后,胸壁皮瓣较薄,这一情况在国内尤为多见。因强调肿瘤治疗的彻底性,分离乳房皮瓣极少或仅保留很少的皮下脂肪,当这些患者接受扩张器-植入物的乳房重建手术时,假体周围的乳房轮廓往往极不自然。也有一些患者接受自体组织重建乳房后,局部组织量较少,或乳房塑形时考虑不周,局部有较小范围的缺损。以上情况均可以通过游离自体脂肪移植加以纠正。

游离自体脂肪移植的基本过程

自体脂肪一般取自腹部、侧腹、大腿内侧等脂肪组织丰富的部位,多采用双孔针接10ml针筒以负压抽吸脂肪组织。经离心后,分为表面的油脂、中间的脂肪细胞和下层的血液组织。将油脂和血液分离后,纯化的脂肪细胞移至1ml针筒,接上17-G钝头单孔Coleman套管针,然后将脂肪细胞移植到所需的部位。脂肪移植的过程包括利用穿刺针进行瘢痕组织的松解,多方向注射脂肪,通常由浅至深。脂肪移植量取决于缺损部位所需的组织量,应避免过度注射,以免移植脂肪坏死。

游离自体脂肪移植在乳房重建与修复中的应用

保乳术后局部缺损的修复

保乳术后瘤床往往存在一个残腔,术后短期内该残腔由血清渗出充填,乳房外形影响不大。在组织出现瘢痕挛缩、纤维化之后,尤其是放疗后,保乳术瘢痕会出现较为明显的塌陷、乳房轮廓扭曲变形,并导致乳头牵拉,双侧乳房不对称。在手术前,往往需要对于局部缺损的体积、深度进行评估;对于保乳术后瘤床的瘢痕组织以及放疗后纤维化组织,先以尖头套管针穿刺进行松解,再行脂肪植入。

假体植入延期重建中的应用

对于延期乳房重建而言,尤其是那些接受过放疗的患者,运用单纯植入物重建可能产生较多的手术并发症,自体组织皮瓣重建往往是首选。在脂肪移植技术出现之后,这一情况得到了改观。局部组织受到放射线照射后,产生急性和慢性放射损伤。慢性放射损伤在6个月后出现,主要表现为微血管损伤和间质纤维化。有文献报道脂肪移植有助于改善局部组织的放射损伤,其效应不仅体现在生物学方面,也表现在机械方面。而且,这些改善在脂肪移植3个月后达到稳定状态。

由此可见,脂肪移植为植入物乳房重建拓展了适应证。对于接受过放疗的全乳切除患者,应遵循以下原则,重建的时间应该在放疗结束后6个月以上才能考虑,以等待放疗后急性皮肤损伤出现;另外,一次或多次自体脂肪移植完成后,需要等待3个月,以观察放疗后慢性损伤是否恢复。在此过程中,不急于放置组织扩张器,避免组织或皮肤愈合不良导致的感染、植入物暴露。在脂肪移植后,应以LENT-SOMA评分评估放疗后的软组织损伤状态。当评分为0时,才考虑进行后续的植入物重建。其缺点是,患者需要经历多次的手术,其依从性可能存在问题;因为累积的病例数尚少,随访时间较短,后期的包囊挛缩反应尚未观察到;同时,植入脂肪存在重吸收的现象,可能导致重建乳房的缩小、变形。

单纯使用自体脂肪移植进行乳房重建

当患者无法使用植入物或自体组织皮瓣进行乳房重建,或不愿意接受上述方法时,单纯使用自体脂肪移植进行乳房重建也是一种选择,并已见诸报道。但是,在全乳切除术后重建乳房,这种手术方式步骤繁多,较为复杂。在多次自体脂肪注射移植的基础上,需要运用皱褶缝合术重建乳房下皱褶;脂肪移植后,在胸壁所形成的扁平隆起基础上,进行固定术及锥体塑形;然后行乳头重建;最后对重建乳房的内侧做脂肪移植,塑造乳沟,并对腋尾部进行塑形。运用该类乳房重建方法时,必须选择那些全乳切除术后胸壁皮肤较为松弛,而且弹性较好的病例。这种方法主要的困难是每侧重建均需要大量的脂肪移植,报道称总量在400~450ml;另一方面,单纯脂肪注射后,乳房外形呈扁平状,重塑锥状外形比较困难。有报道使用特殊装置进行外力抽吸,患者往往感觉不适,时间也比较长。

自体脂肪移植重建乳房存在的问题

1.肿瘤安全性上的考虑

自体脂肪移植运用于乳房重建有多方面的好处,包括修复保乳术后的局部缺损、结构扭曲,植入物重建后的局部缺损、不对称,放疗后的皮下组织充填、促进组织再生。但是对于乳腺癌患者而言,肿瘤安全性应该是首要考虑的问题。由于自体脂肪移植组织再生功能的生物学机制尚未完全阐明,尤其是自体脂肪细胞注入到保乳术后的瘤床部位,是否可能因为这些具备干细胞特征的细胞释放细胞因子,促进新生血管生成等因素,导致局部肿瘤复发机会增高,已经引发了一些争议。尽管如此,在过去的10余年间,自体脂肪移植已经广泛应用于乳房重建的临床实践。多项回顾性研究显示,移植脂肪对于乳房外形的重塑及放疗组织损伤的修复有极大的帮助,可在一定程度上替代创伤更大的肌皮瓣乳房重建手术;术后的不良反应较少,局部脂肪坏死、感染率约3.6%,移植脂肪至钼靶片显示细微变化的发生率为5.9%;局部或区域的复发与未行脂肪移植的研究报道类似。因此该技术并未如一些体外研究所言,增加瘤床或局部的复发风险。

2.移植脂肪的血供

移植后的脂肪组织不可能全部存活,影响这一后果的因素很多,包括医师的技术、移植时注射的部位和层次、局部是否经过放疗、每次移植的量等。比较大宗的回顾性报道来自欧洲肿瘤研究所,Rietjens强调移植脂肪的再吸收是不可避免的。对150余例患者的分析显示,需要再次接受脂肪移植的仅占16.8%。有几个因素非常重要:不应将游离脂肪移植作为乳房重建的主要方法,该技术只是作为其他重建方法的补充,用于完善重建乳房的外形、轮廓和对称性;每次移植的脂肪量平均为50ml,注射部位应尽量位于健康组织中,注射于不同的组织层面;手术可在局部麻醉下进行,但是应控制局部麻醉药物的注射量,以防对植入脂肪的稀释。

(吴 炅)

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