乳腺癌根治术后放疗的适应证

目前多数学者认为,在乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或内分泌治疗的前提下,术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危(25%~40%)的患者,即T3或腋窝淋巴结阳性≥4个患者,或1~3个淋巴结阳性但腋窝淋巴结检测不彻底者。而1~3个淋巴结阳性、腋窝淋巴结检测彻底者是否也应行术后放疗尚需进一步评价。

关于判定腋窝淋巴结检测是否彻底是临床上的一个难点。近年来,Lyer等建立了评价腋窝检测是否彻底的标准,认为腋窝淋巴结转移程度的准确性与淋巴结阳性数目及检测的淋巴结总数有关:T1期有1个淋巴结阳性者,至少需要检测8个淋巴结,才能使淋巴结转移≥4个的可能性≤10%;要达到同样标准,2、3个淋巴结阳性者分别需要检测15、20个腋窝淋巴结;T2期有1、2、3个淋巴结阳性者,则分别需要检测10、16、20个淋巴结。可见,如果检测的淋巴结数目太少,会影响对淋巴结转移严重程度的评价,以及影响治疗方案的选择和疗效的评价。

对腋窝淋巴结转移数1~3个的T1~2期乳腺癌患者,不做放疗的LRR为6%~13%。对这部分患者加做术后放疗,生存率获益是有限的。但上述3个随机分组研究得出的结果与此不同。British Columbia研究发现,腋窝淋巴结转移1~3个患者术后未放疗组和放疗组的20年总生存率为50%和57%(RR=0.76)。Danish 82b、82c研究发现,对腋窝淋巴结转移1~3个患者,术后放疗可降低LRR(从27%降为4%),提高15年总生存率(从48%到57%)。根据这3个随机研究的结果认为,对T1~2 N1~3的乳腺癌患者在根治术及辅助性化疗后应做放疗。但是这3个随机研究都存在一个共同的质疑,即未做术后放疗患者的LRR明显高于文献中其他大中心报道的结果。British Columbia研究组(n=183)报道10年、15年的LRR为16%和33%。Danish 82b研究(n=1 061)发现患者接受单纯CMF化疗后的复发率为30%。同样Danish 82c(n=794)研究发现患者采用单纯他莫昔芬的复发率为31%。这3组患者复发率高的原因可能与患者腋窝淋巴结清扫不彻底有关,术后放疗弥补了由此引起的对生存率的影响。Smith根据美国SEER资料对1988~1995年的2 648例T1~2N1~3乳腺癌患者做术后放疗的疗效分析,中位随访期8.1年。分析结果显示,对1~3个淋巴结阳性组不做术后放疗的5年和10年总生存率为78%和57%,做术后放疗者为78%和59%,P=0.9;肿瘤特异生存率不做术后放疗者为84%和71%,做术后放疗者为83%和73%,P=0.9。在淋巴结阳性≥7个组中,不做术后放疗的5年和10年总生存率为59%和34%,做术后放疗者分别为66%和42%,P=0.000 3;不做术后放疗的5年和10年肿瘤特异生存率分别为65%和44%,做术后放疗者分别为71%和53%,P=0.002。作者的结论是对T1~2乳腺癌淋巴结转移数≥7个的患者,术后放疗可使死亡率降低15%~20%;对淋巴结转移1~3个患者,术后放疗对生存率无影响。鉴于目前对这组患者是否行辅助放疗存在争议,非常有必要开展进一步的临床试验,以明确术后放疗是否能提高这组患者的总生存率。

目前有一个大规模的随机分组研究即欧洲SUPREMO临床研究正在进行中。SUPREMO为一项Ⅲ期多中心随机对照临床研究,旨在评价中危可手术乳腺癌全乳切除术后胸壁辅助放疗的作用。

Truong等于2005年报道T1~2N1~3乳腺癌患者腋窝淋巴结转移比例(NR)的预后意义。患者为根治术及化疗后,共有542例,中位随访期7.5年。10年的LRR在NR≤25%组为13.9%,>25%组为36.7%,P<0.000 1;总生存率在NR≤25%组为62.6%,NR>25%组为43.4%,P<0.000 1。

Chen等报道,对1999年4月至2001年12月的1010例乳腺癌患者多因素回归分析后认为,ER、LVI、年龄和腋窝淋巴结转移个数是影响LRR的主要因素。多数淋巴结阳性≥4个者为高危组,需做术后放疗;淋巴结阳性1~3个者,如无其他预后不良因素者,可不做术后放疗;淋巴结阳性1~3个者如果年轻、ER阴性、LVI阳性时也属高危患者,需做术后放疗。

Zhang等于2006年报道用分子生物学检测预测淋巴结阳性1~3个患者的LRR危险性。研究对象为126例乳腺癌(T1~2,1~3个淋巴结阳性)根治术及术后辅助化疗,未做放疗。根治术后第2天,腋窝引流液检测CEA mRNA和CK19 mRNA CRT-PCR)。中位随访期46个月(2~68个月),共有38例复发。CEA mRNA和CK19 mRNA均为阳性者复发率为29%,5年无复发生存率为8%;CEA mRNA或CK19 mRNA有一个阴性者复发率为9%,5年无复发生存率为91%。

王浩、郎锦义等报道放疗对不同分子亚型T1~2,1~3个淋巴结阳性乳腺癌患者预后的影响,结果腔面A型(luminal A型)中放疗者LRR低于未放疗者(4.6%对比15.8%,P=0.017),远处转移率、无病生存率、总生存率均相似。腔面B型(luminal B型)中放疗者5年LRR低于未放疗者(3.7%对比12.1%,P=0.042),无病生存率和总生存率放疗者高于未放疗者(84%对比57.6%,P=0.000 1;91.4%对比70.7%,P=0.001),远处转移率相似。HER-2阳性患者中,放疗者5年LRR低于未放疗者(5.6%对比31%,P=0.035),无病生存率放疗者高于未放疗者(61.1%对比13.8%,P=0.001),远处转移率和总生存率均相似。三阴性乳腺癌患者中,LRR放疗者低于未放疗者,但无显著差异(8.7%对比26.1%,P=0.12),远处转移率、无病生存率和总生存率均相似。多因素分析显示肿瘤大小和放疗为影响LRR的独立因素。Kyndi等报道了DBCG 82b及82c研究中乳腺癌术后放疗疗效与ER及HER-2状态的关系。未放疗者的15年LRR在ER阳性/HER-2阴性组为32%,ER阳性/HER-2阳性组为48%,ER阴性/HER-2阴性组(三阴组)为32%,ER阴性/HER-2阳性组为33%;放疗组中ER阳性/HER-2阳性或阴性组为3%,三阴组为15%,ER阳性或阴性/HER-2阳性组为21%。提示三阴患者和ER阴性/HER-2阳性患者做术后放疗时受益较少。王淑莲等也报道ER和PR及HER-2对改良根治术后腋窝淋巴结阳性乳腺癌放疗疗效的影响。作者回顾分析了中国医学科学院肿瘤医院2000~2004年437例患者在乳腺癌根治术及化疗后放疗的疗效。全组患者分为4个组:ER阴性/HER-2阴性、ER阴性/HER-2阳性、ER阳性/HER-2阳性、ER阳性/HER-2阴性。中位随访期48个月(5~92个月),结果见表32-2。结论为不同分子亚型乳腺癌根治术后高危患者均能从术后放疗中获益。

表32-2 不同分子亚型乳腺癌根治术及化疗后放疗的疗效

不同分子亚型乳腺癌根治术及化疗后放疗的疗效

上述研究结果均提示,乳腺癌患者在根治术及化疗后做术后放疗时,不同分子亚型患者均能受益,只是在程度上有差异而已。

综上所述,目前认为根治术及化疗后放疗的适应证为:①T3期或淋巴结阳性≥4个者;②T1~2淋巴结阳性1~3个腋窝淋巴结清扫不彻底者;③T1~2淋巴结阳性1~3个,腋窝淋巴结清扫彻底者需结合其他危险因素如年轻、NR高、ER阴性、LIV阳性、三阴性等,综合考虑是否选择术后放疗。

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