腋窝淋巴结清扫术和前哨淋巴结活检术术后并发症及处理

腋窝淋巴结清扫术和前哨淋巴结活检术的常见并发症为上肢水肿。据报道上肢淋巴水肿发生率为10%~30%。接受腋窝第I、Ⅱ、Ⅲ站淋巴结全部清除者上肢淋巴水肿的发生率为37%,而接受第I、Ⅱ站淋巴结清除者发生率仅为7%。一般情况下,上肢水肿是由淋巴回流障碍或者(或合并)静脉回流障碍所引起。上肢的浅淋巴组可分为3组,即外侧组、内侧组和中间组,各组淋巴管的集中管分别伴随头静脉、贵要静脉、臂中静脉行进并汇入腋窝淋巴结。主要易损伤的脉管为腋静脉属支、头静脉等。

1.诊断标准

(1)国际淋巴学会将上肢水肿分为3级:I级,上肢呈凹陷性水肿,肢体抬高则水肿消失;Ⅲ级,上肢组织有中度纤维化,肢体抬高水肿不消失;Ⅲ级,上肢象皮肿。

(2)依据水肿程度不同可以分为3度:I度,上臂体积增加<10%,一般不明显,肉眼不易观察,多发生于上臂近端内后区域;Ⅱ度,上臂体积增加10%~80%,肿胀明显,但一般不影响上肢活动;Ⅲ度,上臂体积增加>80%,肿胀明显,累及范围广,上肢活动明显受限。

2.发生原因

(1)腋窝清扫范围过大,破坏了淋巴管网,使淋巴引流不畅。传统对腋静脉周围的淋巴、脂肪解剖时常将腋血管鞘一并切除,影响了术后的淋巴回流。因此,手术时如未见有明显肿大淋巴结时,不必将腋血管鞘切除。

(2)腋窝区伤口不愈合、长期积液或并发感染,造成局部充血及纤维化瘢痕,使残留的淋巴管进一步遭到破坏并阻碍侧支循环的建立,从而造成淋巴回流受阻。

(3)术后锁骨上、下区及腋窝区的放疗引起局部水肿,结缔组织增生,局部纤维化继而引起水肿。

(4)包扎时腋窝内加压过紧,或者填充物过多,使腋静脉受压,导致静脉回流障碍。

(5)若手术切口较长,头静脉可能会被结扎,此种情况所造成的上肢水肿较难恢复。

(6)术后患侧上肢活动过晚,未能及早进行上肢功能锻炼。

3.治疗与预防措施

一旦出现上肢水肿,仅能对症治疗以减轻肿胀程度,如酌情使用利尿剂及采用康复训练,但效果不佳。因此,对于上肢水肿,最关键的是预防。

术前应充分评估手术切除的范围和腋窝淋巴结清扫的程度;对于腋窝临床阴性的早期乳腺癌患者可行前哨淋巴结活检,如前哨淋巴结无转移,则不必行腋窝淋巴结清扫;化疗及其他输液禁止在患肢进行。

术后应及早、有计划、适当地进行上肢康复功能训练,根据患者的年龄及本人身体状况,制订适宜的训练计划,同时应避免患侧上肢提拉重物。其功能锻炼的基本原则:循序渐进,以患者不感到疲劳、不产生明显疼痛为活动上限。

(1)早期体位与按摩:手术当日可用枕头抬高患肢,置于高于胸壁的水平,避免患肢长时间受压。若出现上肢水肿,则可使用弹性绷带包扎。术后6小时可以由医护人员进行按摩,具体方法:一手托住患肢手腕处,另一手的大小鱼际紧贴患侧上肢皮肤,行环形按摩,每天3次,每次15分钟;也可同时轻轻拍打患侧上肢皮肤,刺激淋巴管,促进淋巴液回流。

(2)术后康复训练:术后当日,可进行手指屈伸和握拳运动,如患侧手握弹力球。术后第2天,可进行手腕的屈伸、内外旋活动。术后第3天,可进行肘关节的屈伸运动。术后第5~6天,可进行患侧肘关节的内旋、外旋运动。拔除引流管后,患者下床活动时需用吊带将患肢托起,以免皮瓣滑动影响愈合。手术7天后,可进行肩关节的内收、外展、内旋、外旋等运动,并鼓励患者用患侧上肢完成日常自理活动。

(3)上臂的全关节活动

1)爬墙运动:患者面向墙壁站立,要求双脚脚趾尽量靠近墙壁,双手掌贴在墙壁上与肩同高。弯曲手指使手掌沿墙壁向上方移动,至上肢完全伸直,然后再沿墙壁移动手指回至起始位置。

2)转绳运动:患者面向墙壁站立,患侧手握住绳子一端,另一端固定于墙壁上,绳子固定位置以手臂水平伸展为宜,然后患肢沿顺时针或逆时针方向转动绳子。

3)滑绳运动:患者取站立位,将绳子穿过正上方的横梁或者滑轮,双手握住绳子的两端,交替拉动左右手的绳端。

4)举杠运动:患者双手平伸稍外展握住一长杠的两端,然后高举长杠过头,向头后方移动至最大幅度后,再向前移动,恢复至起始位置。

出院后需继续坚持上述康复训练至少6个月,避免患侧上肢提拉重物,避免于患侧上肢测血压、抽血、注射药物等,鼓励患者使用患侧上肢进行日常生活自理。

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