乳腺癌乳房切除术后皮下积液的处理

乳房切除后的皮下或者腋窝,以及保乳术后的残余乳腺内常有死腔形成,这些死腔中异常积聚的浆液性液体形成皮下积液(seroma)。这是乳腺癌术后常见的早期并发症。

虽然皮下积液一般不引起严重的结果,但却延长康复时间以及住院时间,增加患者的经济负担。对于皮下积液的发病率说法不一,大多为15%~81%。该并发症的出现不仅延迟了辅助治疗的开始时间,还增加了伤口感染和上肢淋巴水肿的潜在风险,导致伤口愈合时间的延长。

影响皮下积液形成的因素很多,其中最重要的因素以及最佳的预防策略目前仍不清楚,很多方法和技术都在不断研究和尝试之中。

1.积液形成

皮下积液的形成与纤溶系统、腋窝淋巴结受累程度、术式有关,与年龄,肿瘤大小、肥胖程度、新辅助化疗无明显关系。

与保乳手术相比,广泛切除及腋窝淋巴结清扫术造成血管及淋巴管破坏,产生渗出液。同时渗出液使皮瓣与胸壁分离,导致伤口血肿、愈合迟缓、感染、皮瓣坏死、伤口裂开,延长住院时期,导致恢复延迟及推迟相应辅助治疗。

2.诊断标准

表现为局限性隆起或波动性肿块,可以穿刺抽出不凝固性液体,通常是创面的渗液或者渗血。

(1)少量积液:穿刺抽出液体≤50ml。

(2)大量积液:穿刺抽出液体>50ml。

3.临床表现

积液范围较小时表现为积液部位肿胀,触诊有波动感,血性积液者可表现为青紫色,伴有感染者可表现为红、肿、热、痛等炎症表现;积液范围较大时,可造成皮瓣漂浮,甚至造成皮瓣血运障碍,引起皮瓣缺血坏死;腋窝积液过多时,可影响患侧上肢的静脉回流,从而引起上肢水肿。

4.发生原因

(1)手术范围:肿瘤大小及侵犯部位的不同会导致手术的范围有所差别,手术创面大则容易出现死腔和创面止血不彻底,促进皮下积液的产生。乳房切除术后的皮瓣张力过大则会影响皮瓣血运,使皮瓣不易与基底组织贴合,形成潜在腔隙;腋窝淋巴脂肪组织广泛清除后,腋窝凹陷空虚,造成皮瓣与胸壁之间的潜在腔隙,容易造成渗液积存,这些都是皮下积液形成的重要因素之一。

(2)手术操作技术:用电刀解剖腋静脉时,发生积液的机会较使用手术刀为多,可能电刀对创面的愈合有一定的影响,且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭,而在负压吸引后又有开放造成积液。淋巴漏常发生于腋窝和肋弓处,因此术中使用电刀清扫淋巴结并要切断小血管及淋巴管时,一定要注意结扎。如果术中小淋巴管结扎不彻底,术后多不易自行闭合,从而出现淋巴漏导致皮下积液。无论是使用电刀还是传统的手术刀,充分的创面止血都是十分重要的。创面内渗血甚至出血,形成凝血块,不能引流,当血凝块液化后也可以形成积液。

(3)其他:术毕前合理放置引流管十分关键,引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚。引流管硬度不够、放置位置不合理、阻塞或扭曲、拔除过早等均可以造成引流不畅及皮下积液。创口包扎前未抽吸彻底,手术后包扎压迫不完全,或者继发感染等也可以造成皮下积液。

5.预防方法

现在研究的预防皮下积液的方法有很多种,但没有一种得到公认或者证实绝对有效。

(1)手术方法:人们试图通过减少血管和淋巴管的渗漏或者消减死腔来降低皮下积液的发生率,很多手术方法都致力于这几点。但是效果多有矛盾之处。

1)组织剥离技术:乳腺癌手术中的组织剥离技术被认为是影响皮下积液发生率和积液量的重要因素之一。20世纪70年代,Kakos和James首次建议在乳腺分离中使用电刀,它的使用减少了分离时间和出血量,但可能与创口并发症的增多有紧密关系。Irshad和Campbell的研究指出,超声刀可以降低皮下积液的发生率,Lumachi等的研究得出相似的结论。Ridings等的研究指出,氩能电刀可以降低皮下积液的发生率。目前对于乳腺组织剥离应该使用超声刀、激光刀,还是传统手术刀尚无定论。

2)消减死腔的创口闭合方法:死腔和积液的存在会干扰吞噬细胞和成纤维细胞的活性,阻碍毛细血管的形成,影响创口的愈合。因此,消减死腔,防止渗出液和血肿,减轻组织水肿,有利于静脉回流和皮瓣存活,可以减少积液的发生。手术消除死腔的方法主要是将皮瓣与胸壁肌肉固定缝合。

3)新术式:Gong等的研究介绍了一种新的手术方式,并进行了201例患者的随机对照研究,证实两组的积液量、引流时间、积液发生率都明显下降。该手术改进的方法为:将所有与标本相连的静脉及淋巴管全部结扎;同时在标本切除后,将背阔肌前沿用电凝刀分离,当腋静脉显露后对其进行锐性分离,并对周围的出血点用1-0丝线进行逐层结扎。找出胸背神经血管束(胸背静脉及伴行动脉、神经),将向腋窝的分支静脉找出并夹闭。之后将背阔肌前沿用可吸收线固定到胸壁上,并在腋窝放置引流管,用间断缝合将皮瓣固定在其下的肌肉上。

4)密封剂(sealant)和硬化剂(sclerotherapy)的使用:纤维胶的粘连特性使得它成为覆盖血管或者淋巴管缺口的黏附材料,从而减少漏液的形成,减少皮下积液。Binnema等曾指出,腋窝组织清扫后之所以形成皮下积液是因为没有足够的纤维蛋白原促成纤维蛋白凝块的形成。多项研究证实,纤维胶和其他密封剂在小鼠实验模型中可以减少乳腺切除术后皮下积液的形成。但纤维胶是否可以降低乳腺手术或者腋窝淋巴结清扫术后的积液形成仍存在矛盾的研究结果(表31-1)。

表31-1 密封剂与积液发生率

密封剂与积液发生率

最早将硬化剂用于预防乳腺癌术后积液的是Sitzmann等,他们的研究显示硬化剂可以有效地降低积液量,随后Nichter研究得出相似的结论。但是,后来的很多研究都表明硬化剂并不能降低乳腺癌术后积液量,相反还会增加术后的疼痛。现在,硬化剂已经基本不再用于降低乳腺癌术后积液量。

(2)加压包扎:乳腺切除术后加压包扎胸壁和腋窝是最为传统的减少积液形成的方法之一,目前国内仍普遍应用。包扎压力应适度,术后应注意观察包扎情况。如发现包扎松动,应及时重新包扎,一般术后1天即可打开包扎换药检查。

(3)引流:在所有旨在减少乳腺癌术后积液量的技术中,引流术可能是研究最多但同时最有争议的一个。1947年,Murphey最早将吸引引流法(suction drainage)用于乳腺切除或腋窝淋巴结清扫术后,试图制造负压,消减死腔。该技术可使得胸壁与皮瓣间形成负压,有可能促进创口愈合、减少创口感染。但是,随后出现了很多关于最佳抽吸压力、引流管数目和引流时限的争议。

1)是否需要引流:目前引流术仍广泛应用于乳腺切除和腋窝淋巴结清扫术中,虽然没有足够证据证明引流可以降低积液量,但引流可以减少早期的液体积聚,减少积液的抽吸次数。Talbot和Magarey的研究表明,长期引流、短期引流以及无引流在并发症发生率和积液量方面没有统计学差异,但是无引流组的患者需要更为频繁的穿刺抽液。Zavotsky等的研究表明,无引流组的患者会出现更频繁的穿刺抽吸(P=0.002),但引流组的患者会出现更严重的疼痛(P=0.006 2)。其他相关研究见表31-2。

表31-2 引流与非引流的积液发生率(其他研究)

引流与非引流的积液发生率(其他研究)

2)单管引流与多管引流:许多临床医师倾向于使用多管引流,至少双管,一管置于腋窝,另一管置于胸壁。关于单管或多管引流的研究文献较少。Terrell和Singer的研究显示双管相较于单管并无明显优势。Petrek等的研究建议腋窝淋巴结清扫术后,腋窝处置采用单管即可。

3)抽吸(suction)与被动引流(passive drainage):关于主动引流、被动引流哪个更能减低积液量的研究有很多,但结果多有争议,难以统一。

4)高压引流与低压引流:对于最佳引流压力,临床上尚无统一的结论。Bonnema、Chintamani、van Heurn、Britton、Wedderburn等对此问题的研究结果难以统一。但就目前情况而言,更倾向于被动引流和低压力引流以减少积液量和引流时间。

5)引流时限(早期拔管与晚期拔管):英国10年前所报道的乳腺癌术后住院时间多为5~7天,但临床医师倾向于在24小时引流量低于20~50ml后再拔管,而这大约需要10天。Barwell的研究提出,74%的积液可以在前48小时内引流出;Kopelman的研究建议如果前3天的引流量低于250ml则可以拔管;Gupta的前瞻性随机研究表明第5天拔管相较于第8天拔管会增加穿刺抽液频率和积液量;Dalberg等在瑞典的多中心随机研究显示早期拔管虽然可以缩短住院时间,但会增加积液发生率。公开的研究结果多倾向于早期拔管。

(4)穿刺抽吸:适用于拔除引流管后出现的小面积积液,在抽净液体后应采用纱布垫加压包扎。可以反复用空针抽吸,每天1~2次即可。若积液量过大且多次抽吸仍不愈合者,应该考虑重新置管引流。

(5)早期肩关节锻炼与晚期肩关节锻炼:早期有许多研究针对早期或者晚期锻炼与积液形成、创口愈合、积液量、肩部功能的关系。有些支持早期锻炼,有些支持晚期锻炼,也有些指出两者无明显差别。2005年,Shamley等的12项随机对照研究支持晚期上肢运动,以减少积液形成(P=0.000 01),最佳延迟时间为1周。

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