乳腺癌乳房切除术后皮瓣坏死的处理

皮瓣坏死是乳腺癌根治术后最常见的并发症之一,国内发生率为16%~70%,国外文献报道的发生率为10%~60%。

1.诊断标准

(1)全层皮瓣颜色变黑,针刺时无新鲜血液流出,约14天后坏死皮瓣可形成黑色痂皮。

(2)皮瓣坏死分为3度:I度,坏死宽度<2cm;Ⅱ度,坏死宽度为2~5cm;Ⅲ度,坏死宽度>5cm。

2.发生原因

皮瓣的血供除来自周围血供外,部分还来自皮瓣与胸壁紧贴后形成的新血运系统,而皮瓣血供破坏是乳腺癌术后皮瓣坏死的主要原因。

(1)术中皮瓣分离不合理。若皮瓣分离过薄,可能会破坏皮下血管网;若皮瓣分离过松,可能引起皮瓣悬空;若皮瓣分离过紧,可能引起血管张力过大,弹性减弱,血流灌注不足。

(2)术中皮瓣缺损范围过大,则会增加缝合时边缘张力,造成血运障碍。

(3)术中电刀使用不当,造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞,导致皮瓣坏死。

(4)术后包扎不适当。包扎压力过小,可能引起皮瓣与基底部贴合不紧密,造成渗液积存;包扎压力过大,可能引起局部皮瓣的血运障碍。

(5)术后切口发生积液或者感染,可诱发皮瓣坏死。

(6)术后引流不适当,造成大量积液,继发感染或者导致皮瓣悬浮。

3.治疗措施

(1)手术后若皮瓣发紫:表明血供不足,可予75%乙醇纱布湿敷,也可使用低分子右旋糖酐和丹参治疗,以扩张小血管、改善微循环。

(2)小面积的皮肤全层坏死:可将坏死皮瓣剪除,通过换药、使用抗生素等措施,促进肉芽组织生长,使其愈合。

(3)大面积的皮肤全层坏死:一般需要植皮。常用的植皮方法为中厚皮片植皮和转移皮瓣。

4.预防方法

(1)术前合理设计切口和皮瓣。关于皮瓣最佳厚度的意见尚未统一,多采用5~10mm。

(2)术中操作精细,游离皮瓣时注意保护皮下毛细血管网。

(3)手术时,电刀输出功率不宜过大,避免毛细血管网热凝固而导致皮肤缺血。

(4)切口边缘避免组织钳反复钳夹,可采用丝线缝吊或使用巾钳牵引。

(5)术毕缝合时,如张力过大,可使用减张缝合或予以植皮。

(6)伤口包扎压力应适中,避免皮瓣血运障碍。

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