乳腺癌新辅助化疗后SLNB

SLNB已经成为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝淋巴结处理的标准模式,但临床腋窝淋巴结阳性患者经新辅助化疗后临床转阴性后SLNB可否准确评估其腋窝淋巴结状况,以及接受新辅助化疗患者腋窝SLNB的时机仍不明确。在2012年SABCS会议之前,外科治疗争议专场就新辅助化疗后SLNB进行了专家讲座,正式会议也有SLNB专场,报道了与此相关的两项前瞻性多中心临床研究结果。

ACOSOG Z1071试验入组136个中心756例cTO~4N1~2M0经病理检查或细胞学检查证实的腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者。完成新辅助化疗后先进行SLNB,之后进行ALND。可评价的689例患者新辅助化疗后SLNB的成功率92.7%、准确率91.2%、假阴性率14.7%;cN1患者检出1枚前哨淋巴结的假阴性率为31.5%,检出2枚及以上前哨淋巴结的假阴性率为12.6%;cN2患者假阴性率为0;有40%的患者腋窝淋巴结达到pCR,另外40%的患者前哨淋巴结为腋窝唯一阳性淋巴结。外科技术对降低SLNB的假阴性率非常重要,联合采用核素与蓝染料示踪技术检出2枚以上前哨淋巴结均可显著影响SLNB的假阴性率(分别10.8%和9.1%),新辅助化疗前腋窝淋巴结穿刺时放置标记及对前哨淋巴结的化疗效果仔细进行病理组织学评估也有助于降低SLNB的假阴性率。研究者认为SLNB是评估腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结残留病灶的有效方法,可以减少腋窝降期患者的腋窝手术范围。

SENTINA试验入组103个中心的1 737例cNO~1乳腺癌患者,依据临床影像腋窝淋巴结评估及其对新辅助化疗疗效评价分为4组。A组:临床腋窝淋巴结阴性,新辅助化疗前SLNB阴性,新辅助化疗后不再行SLNB;B组:临床腋窝淋巴结阴性,新辅助化疗前SLNB阳性,新辅助化疗后再次行SLNB;C组:临床腋窝淋巴结阳性,新辅助化疗后腋窝淋巴结转阴性后行SLNB;D组:临床腋窝淋巴结阳性,新辅助化疗后腋窝淋巴结仍然阳性,直接行ALND。结果表明新辅助化疗前行SLNB具有极高的成功率(99.1%),新辅助化疗前前哨淋巴结阳性患者新辅助化疗后再行SLNB的成功率(60.8%)和假阴性率(51.6%)均不能满足临床要求,此前的局部和全身治疗显著影响了示踪剂的摄取和SLNB的成功率;新辅助化疗后由cN1降期为cNO患者行SLNB的成功率和假阴性率分别为80.1%和14.2%,研究者认为也难以满足临床需求。

乳腺癌新辅助化疗不仅可以使乳腺原发肿瘤降期以增加保乳手术机会,也可使约40%的腋窝淋巴结阳性患者降期为阴性患者。随着SLNB在临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者的腋窝淋巴结分期中取得巨大成功,可否将其应用于新辅助化疗后腋窝淋巴结降期乳腺癌患者越来越受到关注,如能避免对该部分患者施行ALND,可使乳腺癌患者从新辅助化疗的获益最大化。此前的单中心或多中心试验样本量较小,结果也存在差异。对其进行的3项meta分析结果显示,与常规SLNB相比,新辅助化疗后SLNB的成功率和假阴性率接近。2008年美国NCI召集的乳腺癌新辅助化疗后局部区域处理专家共识会指出,临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者新辅助化疗前后均可行SLNB。本次会议报道的两项前瞻性多中心大样本试验显示,临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者新辅助化疗后行SLNB的成功率特别是假阴性率仍存在不足,提示对该部分患者新辅助化疗后行SLNB应该慎重。通过改善外科技术,如联合示踪技术、检测2枚以上前哨淋巴结、新辅助化疗前腋窝淋巴结穿刺时放置标记及对前哨淋巴结的化疗效果仔细进行病理组织学评估有助于降低SLNB的假阴性率。

新辅助化疗后SLNB替代ALND还有很长的路要走,不仅需要获得临床认可的成功率和假阴性率,还需要SLNB替代ALND后获得与ALND相似的区域复发率及总生存率。笔者认为新辅助化疗后SLNB替代ALND的前景值得期待,国内的同仁在该领域已经取得了一些不错的结果,希望通过多中心协作获得更多更大的成果。

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