双侧原发性乳腺癌的临床特点与诊断

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临床特点

双侧同时性原发性乳腺癌发病率为0.7%~3.0%,多发生于年龄较大的绝经后女性,多因发生远处转移而生存率较低。第一原发癌灶多由于触及乳房肿块而发现,第二原发癌灶则多因随访钼靶或超声等辅助检查而发现。亚洲一项回顾性研究分析了2000~2006年31例双侧同时性原发性乳腺癌患者。其中,25例(81%)患者触及乳房肿块,6例可同时触及双侧乳房肿块,1例(3%)患者表现为乳头溢液,3例(10%)患者钼靶片上有阳性表现,2例(6%)患者超声显示致密乳腺组织。相比之下,第二原发癌灶84%的患者未触及肿块,其差异有统计学意义(P < 0.000 1)。第二原发癌灶多为导管原位癌(45.2%),与第一原发癌灶(9.7%)的差异具有统计学差异(P = 0.01)。第二原发癌灶肿块的直径较小,40%的患者肿块直径<1cm,而第一原发癌灶仅7例肿块直径<1cm,此差异也具有统计学意义(P = 0.02)。钼靶检查的敏感度分别为87%、55%,差异有统计学意义(P = 0.011);超声检查的敏感度分别为97%、90%,差异无统计学意义(P = 0.61)。对于第二原发癌灶,超声检查的敏感度高于钼靶,且差异有统计学意义(P = 0.003)。该研究认为双乳超声及钼靶摄片是早期发现双侧同时性原发性乳腺癌的重要方法。

双侧异时性原发性乳腺癌患者较同时性或单侧乳腺癌患者年轻,肿瘤较晚期,易复发及死亡。与单侧乳腺癌相比,复发率及死亡率分别是其3.721倍和1.264倍,校正后更是达到5.437倍和5.834倍。Vuoto等统计了2431例乳腺癌患者的资料,其中194例患有双侧乳腺癌,80例为同时性(1年内)双侧原发性乳腺癌,114例为异时性双侧原发性乳腺癌。异时性双侧乳腺癌患者的第一原发癌临床表现为乳房肿块的有76例,通过钼靶摄片发现的有25例,13例表现为其他症状,包括乳头溢液、乳头回缩、酒窝征、腋窝淋巴结肿大;第二原发癌表现为乳房肿块的有35例,钼靶发现的有75例,其他症状的有4例。这些差异均有统计学意义(P < 0.000 1)。第一原发癌肿瘤的平均大小为2.2cm,第二原发癌肿瘤的平均大小为1.7cm,差异有统计学意义(P = 0.02)。该结果显示钼靶是乳腺癌随访、及时发现对侧乳腺癌的重要方法。Lu等也认为乳腺癌患者术后常规随访时,钼靶摄片能够早期发现对侧异时发生的原发癌灶,并且能够改善此类患者的生存率。

随着技术的进步,MRI也逐渐用于双侧乳腺癌的检测。Lehman认为MRI可以查出临床体格检查或钼靶遗漏的对侧乳腺癌病灶。在969例单侧乳腺癌患者,临床体格检查及钼靶上对侧乳腺呈阴性。33例被确诊对侧发生乳腺癌,其中30例由MRI发现癌灶。MRI检测对侧乳腺的敏感度为91%,特异度为88%。虽然MRI确实提高了隐性对侧乳腺癌的检出率,但由于其费用较高,故限制了其在一般人群中的推广。

诊断

诊断双侧原发性乳腺癌时,最重要的一点就是要区分对侧乳腺癌是原发灶还是转移灶,这对于肿瘤分期及治疗都很重要。目前无论是临床特征还是组织病理检查,均没有明确的区分标准。现多数人认可并使用的标准是1984年由Chaudary等制定的,要求两侧都有原位性病变,具有完全不同的组织学类型、不同的肿瘤分期,没有任何局部或远处转移的证据。乳房外上象限是原发性乳腺癌的好发部位,如果发生对侧转移,则是通过内乳淋巴结或血液转移,故转移癌多位于乳房内侧半或近胸骨中线位置。

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