认识乳腺癌腔镜下腋窝淋巴结清扫术

现代乳腺癌外科治疗始于Halsted提出的乳腺癌根治切除术,腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治性切除术的重要内容,也是有腋窝淋巴结转移乳腺癌的关键外科治疗措施,以及乳腺癌临床分期和判断预后的重要步骤。腋窝处有大量的淋巴管、血管、神经,在常规的腋窝淋巴结清扫术时,这些结构包埋在腋窝脂肪组织中,术中很容易损伤。常规腋窝淋巴结清扫术后不仅腋窝处有大的切口瘢痕,还可发生出血、淋巴瘘、患肢水肿、感觉异常、运动障碍以及腋窝形态的改变等并发症,其原因多与血管、淋巴管以及神经等损伤有关。例如,腋窝处淋巴组织广泛切除会导致淋巴引流障碍;腋窝手术解剖过程中对腋静脉的粗暴机械刺激,导致腋静脉内膜损伤或形成血栓;静脉周围组织大块结扎或修复时缝合形成缩窄压迫腋静脉可导致上肢水肿等。而且,从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观,也极大地影响肩关节的正常活动。

20世纪70年代初Fisher提出了乳腺癌是全身性疾病,早期即可经血液循环转移的理论。为此于1971年领导设计并实施了NSABP B-04临床试验。该试验将临床检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者随机分为3组,即乳腺癌根治术、全乳房切除加腋窝淋巴引流区域放疗和全乳房切除,同时观察腋窝情况,如果出现肿大淋巴结再行二次腋窝淋巴结清扫术。随后不断报道的随访结果支持Fisher提出的理论,2002年在《新英格兰医学杂志》发表了随访25年后的结果,各组间远处转移、生存率无显著差异。该研究结果证实在临床无淋巴结转移的乳腺癌,淋巴结清扫术是不必要的。即使以后出现腋窝淋巴结转移再手术并不影响患者的长期生存结果。这是在外科循证医学结果充分证据支持下乳腺癌手术治疗理念的重大突破。美国最权威的学术著作 Disease of the Breast第3版称NSABP B-04试验是乳腺癌局部治疗观念改变的里程碑,因为它第一次直接动摇了Halsted提出的乳腺癌根治切除术的理论基础。

近年来,外科医师开始探索在保证腋窝清扫彻底的同时进一步减少并发症,更好地恢复上肢功能和改善胸、腋形态美观的新的手术方法。外科微创治疗的理论和技术是20世纪后期外科学的重要进展之一,腔镜外科技术是最具代表性的微创外科技术。腔镜技术在普通外科重要疾病手术中的广泛应用明显改善了外科治疗效果,对外科治疗观念产生了重要的影响。乳腺腔镜手术是在乳腺癌保留乳房等手术发展的影响下,以及外科微创理论和腔镜手术方法成熟的基础上发展形成的新的手术技术。它整合了传统手术、腔镜手术和整形手术技术的优点。临床实践结果表明,乳腺腔镜技术使乳腺外科手术发生了显著变化,彻底改变了传统开放性手术的概念和操作方法,克服了部分传统手术的缺陷和不足,明显改善了部分乳腺疾病手术治疗效果,解决了部分常规手术无法克服的临床难题。使部分乳腺疾病在手术治疗时兼顾了形体美观,并能同期恢复或重建乳房,具有突出的美容效果。这一乳腺手术技术的进步,使外科医师长期追求的创伤更小、治疗效果更好,在治愈疾病的同时兼顾患者的美观和心理效应的手术目标得以实现。乳腺腔镜技术属于技术创新,虽然并未改变乳腺外科学的本质,但从多方面改变现行乳腺手术技术的面貌,扩大了外科手术的治疗效能,极大地改善了手术效果,使患者的受益提高。

乳腺系列腔镜手术中乳腔镜腋窝淋巴结清扫术(mastoscopic axillary lymph node dissection, MALND)是应用最早最多的手术。手术只需在腋下部位打3个小孔,MALND术后患者上肢功能更好、美观度高,心理状态优于常规手术后患者。而乳腔镜腋窝淋巴结清扫术腋窝通过注入脂溶液、吸脂等处理,能将血管、神经、淋巴结、淋巴管等从脂肪组织中分离出来;再加上腔镜的放大作用,这些结构在手术时清晰可见,有利于保留重要血管、神经、淋巴管,并更彻底地清扫淋巴结,最大限度地避免血管、神经、淋巴管的损失,降低出血、淋巴瘘、患肢水肿、感觉异常、运动障碍等并发症的出现。实践证明,只要规范操作,MALND在保证手术安全可靠和肿瘤切除的前提下,其特殊的手术视野实现了腋窝解剖结构的清晰暴露,最大限度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生和功能性损害,手术技术日臻成熟完善,实现了手术微创化,并获得了功能保留和外形美观三重效果,受到医患双方欢迎。在乳腺癌外科治疗当中,真正实现了科学与人文的结合,被认为是近年乳腺微创外科的重要发展。

然而,乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术不同于通常的腹腔镜手术,其手术操作空间较小,解剖层次复杂,腋窝部血管神经和脂肪淋巴组织多,给手术增添一定难度,手术技术要求高,需要借助于一些特殊手术器械,一直被认为是腔镜操作的盲区,技术本身存在一定难度。但是,基于脂肪抽吸术的MALND技术,腋窝部位脂肪被溶解、抽吸后,放入Trocar,充起气腔,借助腔镜显像系统的放大功能,腔镜可抵达狭窄的腋窝并放大局部视野;手术解剖清晰,对肋间臂神经、腋静脉、胸长胸背神经、胸内侧神经,以及腋窝淋巴、脂肪组织的识别和保护作用更确切,使原本十分隐蔽但有用的腋窝解剖结构实现了理想又方便的保留;同时方便进行腋窝淋巴结清扫,保证了手术安全可靠。腔镜腋窝淋巴结清扫的优点:①腔镜手术改进了乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的多项关键技术,改变了传统乳腺癌根治术的程序和路径,无论是保留乳房的局部扩大切除术还是改良根治术,均采用先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤的手术程序,阻断肿瘤切除时癌细胞经血液和淋巴扩散的途径,更符合肿瘤外科手术原则。②应用吸脂法建立腔镜操作空间,使淋巴结清扫术更加简化、方便、彻底。由于腔镜改变了常规手术的视角,不但第I站淋巴结清扫很方便,经调整腔镜角度后第Ⅱ、第Ⅲ站淋巴结清扫在腔镜下变为近距离直视下操作,即使在胸小肌内侧的第Ⅲ站淋巴结手术也非常方便。③与其他腔镜手术一样,腔镜的放大效果使神经、血管、淋巴管可以在直视放大下得到清晰的辨认,便于保护腋窝的重要血管、神经和引流上肢的淋巴管。④超声刀解剖等器械的使用,使术中出血和意外损伤减少,并发症更少,术后恢复更快,从而达到更好的手术效果。

关于腔镜下腋窝淋巴结清扫术的安全性,无论是实验研究还是临床研究,均证实腔镜手术与常规手术相比无显著差异。相对于常规腋窝淋巴结清扫,脂肪抽吸法腔镜下腋窝淋巴结清扫术并不影响清除的淋巴结整体病理性质,不会对淋巴结造成更多的机械损伤,不会增加淋巴结病理形态改变的可能性。同时多项临床研究表明,包括淋巴结破坏的数量及其破坏程度、手术野脱落癌细胞、定量PCR检测血中转移肿瘤细胞以及临床随访肿瘤复发、转移情况和治疗效果均无明显差异。MALND吸脂过程及腔镜操作过程并不增加肿瘤在术中的扩散,不增加乳腺癌局部复发及全身转移风险。

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