腔镜下腋窝淋巴结清扫术

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腋窝淋巴结清扫是目前乳腺癌治疗和判断预后的必要部分,但由此引起的上肢淋巴水肿和疼痛、感觉异常、肩关节活动受限等是影响乳腺癌患者术后生活质量的重要问题。常规开放性腋窝淋巴结清扫术中的一项繁琐工作就是分离切除腋窝部大量脂肪,手术时需从腋窝周壁以及血管、神经周围钝锐性剥离纤维脂肪组织。1996年法国学者首次报道腔镜腋窝淋巴结清扫术之后,先后有不同国家开展此项手术。国内1997年首次报道,2003年后腔镜在腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检术等方面的应用陆续报道。

适应证

(1)无腋窝手术史。

(2)无腋窝放疗史。

(3)临床检查、超声和X线检查腋窝淋巴结分期≤N2。

(4)肿大的淋巴结与腋血管、神经无明显粘连者。

禁忌证

(1)腋下有广泛淋巴结转移,融合成团。

(2)肿大淋巴结侵犯皮肤。

(3)既往有腋窝手术、放疗史。

术前准备

(1)一般术前检查与常规手术要求相同。

(2)伴有可能影响手术的心、肺疾病,以及高血压、糖尿病、严重贫血和出凝血功能障碍等疾病者,应在伴随疾病得到控制或改善后实施手术。

(3)术前1天皮肤清洁,剔除腋毛。

(4)术前谈话,签署手术知情同意书。

麻醉方式

同常规手术一样,进行气管内插管全身麻醉。

体位

取仰卧位,术侧肩部垫高,必要时使手术床进一步向对侧倾斜,以方便腔镜下手术操作(图29-1)。上肢消毒并用无菌巾包裹,根据术中情况变换体位。

患侧肩部垫高充分显露腋窝

图29-1 患侧肩部垫高充分显露腋窝

手术过程

1.吸脂膨胀液的配制

腋窝溶脂的效果对腋窝淋巴结清扫有重要作用,溶脂效果好能显著提高清扫速度,溶脂不满意时腋窝脂肪较多常导致清扫时间延长,因此溶脂液配制也较为关键。溶脂液配制为0.45%氯化钠溶液约400ml+1%利多卡因20ml+1%肾上腺素1ml。其中低渗溶液主要使脂肪组织膨胀。利多卡因不作为麻醉剂,主要促使脂肪液化,便于吸脂。笔者术中尝试过不加利多卡因,发现溶脂效果明显低于加利多卡因者。肾上腺素是为了收缩血管、局部止血。

2.溶脂

溶脂液配制完毕后,自定位好的操作孔进行腋窝皮下注射膨胀液。注射范围内侧达胸大肌外缘,外侧到背阔肌前缘,上界为腋顶部腋窝外皱襞,下界到背阔肌与前锯肌夹角处。先注入皮下脂肪层,再向腋窝深部、胸大肌后方脂肪层内注射。注射前注意回抽注射器以防止注入血管内。注入量根据患者局部脂肪量的多少决定,共注射300~500ml。注射后可进行局部按摩,促进溶脂液向周围弥散,充分达到溶脂效果,约15分钟后抽吸。

3.操作孔的选择

一般腋中线乳头平面下方、背阔肌前缘及乳房外上象限近胸大肌外侧缘,呈三角形(图29-2)。操作孔的位置与患者身体情况稍有差异,以便于腋窝任一位置进行操作。一般以中间操作孔作为观察孔,放入镜头,其余操作孔与观察孔距离约5cm。操作孔选择不当易留下死角,致清扫不彻底。在术中可根据要求,选择任一孔作为观察孔。

操作孔的选择,呈三角形

图29-2 操作孔的选择,呈三角形

4.吸脂

溶脂后自操作孔处切开,首先以较细的吸脂头吸除腋下溶解液化的脂肪,中心负压吸引或电动吸引器均可(图29-3)。然后,以中号刮宫头进行局部液化脂肪吸出,需掌握一定力度。首先吸皮瓣附近脂肪,吸脂层次距离皮肤0.5~1cm,皮瓣太薄刮挫皮肤易致术后皮瓣坏死。再以较粗型号吸脂头抽吸腋窝深部脂肪,沿胸壁进入胸大肌后方,可以吸引胸大肌、胸小肌之间脂肪,进入腋顶部吸引胸小肌后脂肪。沿背阔肌内侧向上到腋顶部,可以吸引背阔肌与前锯肌之间以及胸长神经和胸背神经周围的脂肪。吸脂过程注意动作轻柔,不要刮挫组织。

负压吸引腋下溶解液化的脂肪组织

图29-3 负压吸引腋下溶解液化的脂肪组织

吸脂完成后在腔镜下检查手术野,如发现吸脂不够充分,可重复吸脂直至形成满意的操作空间。

5.置入Trocar

吸脂结束后,置入Trocar并固定(图29-4)。首先置入10mm、30°腔镜镜头观察吸脂情况,以电凝器切断Trocar口附近腋腔纤维组织,扩大操作空间。

置入Trocar进行操作

图29-4 置入Trocar进行操作

6.腋静脉的显露

吸脂后在镜下腋腔纤维组织形似蜘蛛网(图29-5),切断纤维组织间隔后扩大操作空间。辨认胸大肌边缘,于胸大肌后方分离寻找腋静脉(图29-6),大多数腋淋巴结伴行在腋静脉周围或胸背血管周围,腋静脉的显露是手术顺利进行的关键。

吸脂后腋腔纤维组织间隔

图29-5 吸脂后腋腔纤维组织间隔

于胸肌后方显露腋静脉

图29-6 于胸肌后方显露腋静脉

7.清扫脂肪组织及淋巴结

以电凝器或超声刀沿腋静脉清扫其周围及下方脂肪组织及淋巴结。由于腋窝大部分脂肪组织已吸除,剩余脂肪组织较疏松,清扫较为方便。

8.胸背血管、神经的显露

清扫腋静脉周围脂肪组织后,继续向下分离,寻找并显露胸背血管及神经,沿胸背血管向下显露至胸背神经附着于背阔肌处。清除胸背神经外侧脂肪组织及淋巴组织(图29-7),注意勿损伤深部的旋肩胛血管。

显露胸背神经、血管,清扫胸背神经前方及外侧淋巴组织

图29-7 显露胸背神经、血管,清扫胸背神经前方及外侧淋巴组织

9.清扫胸背神经、胸长神经间淋巴组织

自腋静脉下方沿胸壁寻找胸长神经,向下分离全程显露胸长神经(图29-8)。以电凝器或超声刀自腋静脉下方将胸背神经、胸长神经之间的脂肪、淋巴组织逐步切除(图29-9)。该步骤操作过程中注意勿损伤横跨的肋间臂神经,除非转移淋巴结较多影响操作或淋巴结与神经粘连较紧密,可予以切除。部分自胸背血管至胸壁的分支如影响操作可予以切断。至此已将腋窝第I站淋巴结基本清扫完毕。

显露胸长神经

图29-8 显露胸长神经

清除腋静脉下方胸背神经、胸长神经之间的脂肪、淋巴组织

图29-9 清除腋静脉下方胸背神经、胸长神经之间的脂肪、淋巴组织

10.显露腋静脉第二段

分离胸小肌与侧胸壁,显露胸小肌后方脂肪组织。沿腋静脉向内侧分离,清除胸小肌后方及腋静脉下方淋巴、脂肪组织,清扫第Ⅱ站腋窝淋巴结(图29-10)。如果无明显肿大淋巴结,可不进行第Ⅱ站淋巴结清扫。如疑有第Ⅱ站淋巴结转移,则继续进行第Ⅲ站淋巴结清扫。

清扫胸小肌后方第Ⅱ站淋巴组织

图29-10 清扫胸小肌后方第Ⅱ站淋巴组织

11.第Ⅲ站淋巴结清扫

显露胸小肌内侧缘后,以分离钳将胸小肌内侧脂肪组织向外牵拉,以超声刀分离、切除(图29-11)。分离时注意勿损伤头静脉。腋静脉第三段由于位置深、空间小,操作较为困难。如果该部位血管损伤出血后处理困难,因此如果有较多或明显肿大第Ⅲ站淋巴结转移可能难以通过腔镜彻底清扫,必要时术中转为开放手术清除。

如第Ⅱ站淋巴结有转移,需行第Ⅲ站淋巴结清扫

图29-11 如第Ⅱ站淋巴结有转移,需行第Ⅲ站淋巴结清扫

12.胸肌间淋巴组织清扫

以电凝器或超声刀分离胸大肌、胸小肌,注意保护胸前神经外侧支,沿胸大肌由外向内进行分离,清除胸肌间淋巴、脂肪组织(图29-12)。保留胸肩峰血管和胸前神经内侧支。

清扫胸肌间淋巴、脂肪组织

图29-12 清扫胸肌间淋巴、脂肪组织

13.处理腋窝淋巴组织

腋窝淋巴组织处理完毕后再处理乳房。如果不适合保留乳房手术者,可做包含肿瘤在内的小梭形切口切除乳房,然后取出腋窝淋巴组织,冲洗手术创面,放置引流。如果行保乳手术,根据肿块部位,外上象限者可经切口取出腋窝淋巴组织。如切口位于其他象限者,可适当延长Trocar口取出腋窝淋巴、脂肪组织。

14.标本处理和送检

腔镜手术完毕后,吸脂液用双层纱布过滤,寻找淋巴结;将清扫的腋窝淋巴结从纤维、脂肪组织中分离出来,计数并全部送病理检查。

术后并发症及处理

(1)皮下气肿:腋腔充气压力过大时可致腋窝周围形成皮下气肿。一般压力保持在6~8mmHg可以避免。如发生皮下气肿,术后挤压肿胀皮肤将气体排入腋腔,再经负压吸引排出。少量气体可自行吸收。

(2)腋静脉损伤:对腔镜下腋腔解剖不熟悉时,可能误将腋静脉当作普通分支血管而损伤。因此,行腔镜腋淋巴结清扫需高年资乳腺外科医师,同时经长期学习培训掌握腋腔镜操作技术。

(3)胸长神经、胸背神经损伤:损伤原因同腋静脉损伤,主要归因于操作不熟练。

(4)腋腔积液:与常规手术相比较少发生,术后腋腔放置引流可避免。

术式评价

乳腺腔镜下腋窝淋巴结清扫术的特殊手术视野,实现了腋窝解剖结构的清晰暴露,大大减少了常规腋窝淋巴结清扫术并发症的发生。随着手术技术日臻成熟完善,能够达到微创、功能和美观三重效果,受到医患双方欢迎。然而,乳腔镜腋窝淋巴结清扫术不同于通常的腹腔镜手术,其手术操作空间较小,解剖层次复杂,腋窝部血管、神经、脂肪、淋巴组织多,给手术增添一定难度。手术技术要求高,需要借助于一些特殊手术器械,一直被认为是腔镜操作的盲区,技术本身存在一定难度。主要表现在:①腋窝部解剖学上是实质组织,本身不存在腔隙,需人为创建操作空间;②不易形成稳定的CO2气体空间,影响手术操作;③解剖层次复杂,腋窝部血管、神经、脂肪、淋巴组织多;④手术操作空间狭小,操作时相对较困难;⑤由于需溶脂、吸脂等术前准备工作较多,手术时间比开放手术为长。因此,熟悉乳腔镜腋窝淋巴结清扫术操作的各个环节和手术特点,才能加快手术速度,同时避免并发症的发生。

从美容效果上讲,传统的腋窝淋巴结清扫术常常在切除乳房后进行腋窝处理,手术切口需要足够长度,或者保留乳房手术时需在腋下另做切口。随着微创外科的发展,腔镜技术在乳腺疾病中的应用日益广泛,与传统外科手术比较优势主要体现在:手术时不需在腋下另做切口,仅以几个戳口便可完成手术;改良根治患者乳房切除时不需过长的切口便可完成,有较好的美容效果。

乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的开展提高了外科治疗乳腺癌的手术技术含量。伴随着乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的成熟以及逐步推广和应用,在改变部分手术方法的同时,必将带来某些传统外科理念的变革。

(姜 军 张 毅)

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