乳腺佩吉特病的诊断

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临床上出现NAC皮肤的湿疹样改变时,应仔细检查乳头乳晕,观察乳头乳晕皮肤是否粗糙、脱屑、糜烂、溃疡、出血,有无乳头凹陷、溢液、缺如等。体格检查还应包括乳头乳晕下、乳腺实质内有无伴发肿块,肿块的质地、边缘、数目,有无皮肤粘连等,双侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结有无肿大、数目及活动度等。对于所有具有乳头可疑症状和体征者,应给予乳头可疑病变处刮片细胞学检查或受累NAC皮肤全层活检,以明确诊断。此外,还应通过乳腺钼靶X线摄片、超声以及乳腺MRI等影像学检查协助判断是否伴有深部的乳腺癌病灶。对于体格检查和(或)影像学检查发现的乳房深部的病灶,尽早行组织学活检以明确病灶性质。

乳头可疑病变刮片细胞学检查

刮片细胞学检查是一种快速、简便、非侵入性的诊断方法。对于乳头可疑病变及时行刮片细胞学检查,镜下找到佩吉特细胞是有效的早期确诊方法。但刮片细胞学检查发现具有特征性佩吉特细胞的机会较少,在Lucarotti等的研究中,32例佩吉特病患者中仅有6例细胞学检查发现佩吉特细胞。此外,刮片细胞学检查对病理学医师经验丰富程度的依赖性比较高。当病灶的表面出现溃烂时,可能需要通过免疫组化检查来协助诊断佩吉特细胞。Cohen等的一项早期研究表明,CEA、黏蛋白、HER-2等的免疫组化检查有助于提高细胞学检查的准确性。然而阴性的表皮刮片细胞学检查结果并不能排除佩吉特病的诊断,应当将开放(手术)活检作为乳腺佩吉特病诊断的标准方法。

受累NAC皮肤楔形切取活检和钳取活检

受累NAC皮肤楔形切取活检和钳取活检是常用的手术活检方法。楔形切取活检因能完全切取全层表皮,且获取的组织中包含部分输乳管,所获取的组织更有代表性,因而是首选的手术活检方法。尽管钳取活检也可能会包含深层的间质及部分导管,但通常只是检验了少量的表皮组织,致使诊断的准确性下降。需要注意的是,没有任何一种方法能完全地确诊佩吉特病,有时需要进行两次活检,甚至切除整个乳头。

为了尽可能明确乳头佩吉特病与乳腺深部病灶的关系,有研究指出对楔形切除的NAC标本应仔细标明标本的方位;对乳晕区采用放射状切片并包埋,乳头部分采用间隔2mm的横向切片。

乳腺深部病灶的影像学检查

钼靶摄片

佩吉特病伴发的乳腺深部病变在钼靶摄片中通常表现为边缘不规则、形态各异的肿块影,伴有或不伴有沙砾样、短棒状、分支状钙化或仅表现为结构紊乱。以上表现既可单独存在,亦可同时出现。多个研究表明,尽管乳腺钼靶摄片有助于发现乳腺深部的病变,但存在较高的漏诊率和假阴性率。一项研究显示,在52例佩吉特病患者中,钼靶摄片漏诊率达15%。另一项研究中,Morrogh等发现,乳腺钼靶摄片阴性的佩吉特病患者中,有65%伴有乳腺深部的癌灶。

尽管钼靶摄片可能会低估佩吉特病患者的乳腺深部病灶,但其在评估对侧乳房情况以及排除多中心病灶等方面仍具有较高的应用价值。同样,钼靶摄片也可用于选择保乳治疗的佩吉特病患者的随访监测。

彩色多普勒超声

彩色多普勒超声也是一种常用的检查方法,应当作为病灶初始评估的手段之一,尤其当钼靶摄片显示阴性结果时。然而,多数超声检查结果都不具有特异性。佩吉特病超声表现通常为实质不均匀低回声区、皮肤增厚或导管扩张等。Günhan-Bilgen等研究发现,在35例NAC皮肤病变不明显的佩吉特病患者中,超声共发现了43处乳房深部的肿块,所有这些肿块边缘均呈分叶状或不规则波浪状,且多数(95%)肿块无后方声影。

MRI

对乳腺癌的检测,MRI是敏感性比较高的一种手段。MRI应用于乳腺癌诊断的研究始于20世纪70年代后期,随着乳腺专用线圈及增强扫描技术的应用,乳腺MRI检出浸润性癌的敏感度高达98%~100%。Amano等研究显示,MRI可以检测出散在分布的DCIS病灶(敏感度达100%,特异度高达95%),这些病灶在MRI增强扫描时通常表现为散在的节段性强化信号。MRI也可以显示乳头的异常强化信号,NAC增厚,强化的浸润性癌病灶。许多研究报道了MRI在佩吉特病患者术前评估(发现乳腺深部病灶及判断是否存在多中心性病灶等)中的重要价值,结果显示,在制订精确的手术计划方面MRI具有其他影像学检查无法替代的优势。Morrogh等的研究显示,在34例佩吉特病患者中,有32例(95%)伴有乳腺深部病灶,术前影像学评估(所有患者均接受钼靶摄片检查,13例患者还接受MRI检查)显示,钼靶摄片发现11个乳腺深部病灶且准确判断了其中9个的病变范围,MRI发现7个乳腺深部病灶且准确判断了其中6个的病变范围;在23例钼靶摄片阴性的患者中,有8例进一步接受MRI检查后发现,4例伴有乳腺深部病灶且准确判断了病变范围。因此,在钼靶摄片阴性的患者中加用MRI能提高术前评估的准确性。

鉴别诊断

需与佩吉特细胞进行临床鉴别诊断的病变包括炎性改变,如乳头异位性或接触性皮炎、慢性湿疹、银屑病、伴有慢性乳头溢液的乳腺导管扩张、梅毒硬下疳,以及其他肿瘤,如良性导管内乳头状瘤、Bowen病、基底细胞癌、表面蔓延的恶性黑色素瘤(尤其是着色的病灶)、乳头腺病瘤以及Toker细胞。由于乳头皮肤的病变很相似,诊断常常延迟,部分病例会被误诊。

佩吉特细胞常常在表皮的基底层表面簇状分布。区别佩吉特病与黑色素瘤常常比较困难,尤其是当恶性上皮细胞内含有黑色素颗粒时。黑色素瘤细胞常常沿皮肤表皮与真皮交界处形成明显的巢状排列,而佩吉特细胞通常分布比较散在。累及皮肤表皮真皮连接以及肿瘤细胞直接蔓延至乳头真皮是恶性黑色素瘤的典型表现。黑色素瘤不会有腺泡形成,细胞不产生表皮黏蛋白。在鉴别诊断有困难时,免疫组化标记可用来区分这两种疾病。黏蛋白染色阳性可排除黑色素瘤。不幸的是,有30%~60%的佩吉特病缺乏黏蛋白,需要另外的免疫组化染色。恶性黑色素瘤S-100蛋白染色阳性,细胞核和细胞质均显示阳性,佩吉特细胞通常显示阴性或仅细胞质显示阳性。HMB-45(一种黑色素细胞标记)阳性可特异性诊断为黑色素瘤,而排除佩吉特病。大多数佩吉特病EMA染色为阳性,但黑色素瘤为阴性。

佩吉特病皮肤长期损伤通常会出现明显的表皮过度角化和角化不全,表皮突延长以及角化细胞的反应性非典型增生。在这些情况下,佩吉特病易被误诊为Bowen病。细胞内黏蛋白、图章细胞、腺状结构、腺泡形成支持佩吉特病的诊断。腺体分化缺乏时免疫组化染色有助于区分这两种疾病。细胞角蛋白亦有助于鉴别佩吉特病与Bowen病,佩吉特病CK7免疫组化染色阳性,Bowen病则CK20免疫组化染色阳性。

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