乳腺癌根治术术后放疗的照射靶区

目录

目前乳腺癌术后放疗时对靶区的确定有不同意见。前述3项临床试验认为,术后残留的亚临床病灶不但会导致局部和区域淋巴结复发,还可能成为以后远处转移的根源,对腋窝淋巴结阳性患者做术后放疗时靶区应包括胸壁和区域淋巴结(内乳区、锁骨上、腋窝)在内,结果局部和区域淋巴结控制率及生存率均显著提高。Kuske等也认为,胸壁/手术瘢痕以及内乳区、锁骨上及腋窝淋巴结在术后、化疗或内分泌治疗后都可能残留亚临床病灶,在没有可靠的手段区分哪一部位受侵或非受侵前,建议对胸壁及淋巴结区广泛照射。但是不少学者对此持有异议。

腋窝

早期乳腺癌经根治术或改良根治术后,腋窝区控制满意,复发率为0%~4%,仅占所有局部和区域淋巴结复发的5%。以往的原则是,腋窝淋巴结阴性或1~3个阳性患者不予腋窝照射,淋巴结阳性≥4个或淋巴结包膜受侵者应予腋窝照射。但是,近年来的一些临床研究结果却表明根治术后照射腋窝没有好处。Marks等观察49例腋窝淋巴结阳性≥10个的患者,发现术后做和不做腋窝放疗,均没有腋窝淋巴结复发。国内王淑莲等回顾了78例腋窝淋巴结阳性≥8个的患者,术后做和不做腋窝放疗,腋窝淋巴结复发率分别为4%和7.7%,无统计学差异,不支持把腋窝淋巴结阳性≥4个当作术后腋窝放疗的指征。Donegan等观察根治术后48例肿瘤穿破淋巴结包膜(ETE)未做腋窝放疗患者,无1例腋窝淋巴结复发。Leonard等观察34例未行腋窝放疗的ETE患者,仅1例出现腋窝淋巴结复发。Mignano观察43例无腋窝放疗的ETE患者,无1例腋窝淋巴结复发,亦不支持对ETE患者行术后腋窝放疗。

腋窝淋巴结清扫术后再做腋窝放疗会导致上肢水肿的概率增加,Larson报道腋窝淋巴结清扫术后,腋窝放疗者同侧上肢水肿发生率为36%,不做放疗者仅为12%。术后照射腋窝对降低复发收益不大,也不增加生存率,还会导致同侧上肢水肿、皮肤感觉异常及上肢乏力等并发症明显增多,严重影响患者的生活质量,故不建议术后行腋窝放疗。

内乳淋巴结

是否应行内乳淋巴结照射,至今仍有很大争议。资料报道,腋窝淋巴结阴性患者肿瘤位于外象限时,内乳淋巴结受侵率为5%;肿瘤位于内象限,10%~15%受侵。腋窝淋巴结阳性者,其内乳淋巴结受侵率高达20%~70%。Kuske等报道进行内乳淋巴结解剖,腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者有20%~50%存在内乳淋巴结亚临床转移。

尽管内乳淋巴结受侵率很高,但临床上内乳淋巴结复发较为少见。Fowble等、Rech等及Cranenbroek等均报道内乳淋巴结临床复发率为0.1%。张玉晶等报道中国医学科学院肿瘤医院的统计结果为0.6%。

Veronesi等将737例乳腺癌患者随机分组,观察内乳淋巴结清扫对疗效的影响。长达30年的结果表明,做和不做内乳淋巴结清扫组的总生存率及专项生存率无显著差异。Yamashita等对150例病理检查证实有内乳淋巴结转移的乳腺癌患者进行随机分组研究,比较扩大根治术、术后对内乳区做放疗(42Gy)及不做任何局部治疗的疗效,3组患者均做辅助性化疗(CMF×6个周期)。结果5年无病生存率分别为57%、53%及51%,远处转移率为15/50例、15/50例及11/50例,局部复发率为6/50例、0/50例及8/50例,3组均无显著差异。Romestaing等报道法国SFRO随机分组研究的结果。乳腺癌根治术后未做内乳区照射组640例,局部复发率、远处转移率及死亡率分别为3%、20%及19%;术后做内乳区照射组641例,上述各项指标分别为4%、17%和19%,无统计学差异。Romestaing等于2009年报道法国研究10年生存结果,内乳区照射组10年生存率62.57%,内乳区不照射组为59.55%,P=0.876 2,结论是内乳淋巴结照射不能提高总生存率。以上资料均不支持术后放疗时照射内乳淋巴结。

综上所述,目前对内乳淋巴结的处理有两个可行方案:不做内乳区照射,或改善照射技术,在不增加心、肺并发症的前提下行内乳区照射。根据患者情况,可采用电子线或电子线/X线混合射线进行直角或偏角照射,推荐使用CT治疗计划系统以减少对心、肺的照射。Marks等认为上3个肋间内乳淋巴结的复发占大多数(80%),故缩小内乳区照射范围,只包括同侧第1~3肋间,从而使心、肺照射体积进一步减小。

胸壁和锁骨上淋巴结

Taghiam等对NSABP研究组的5 758例乳腺癌术后化疗局部-区域失败部位的情况分析表明,胸壁为49.8%,手术瘢痕为7.4%,两者合计57.2%。锁骨上淋巴结转移占22.2%,为复发的主要部位。Woodward等报道MD Anderson肿瘤中心的结果,对胸壁做预防性照射后可使胸壁10年复发率由68%降至6.4%,锁骨上区转移率由41%降至3.4%。

Toonkel对I、Ⅱ期乳腺癌根治术后胸壁照射的作用进行临床研究。I期患者术后单独照射淋巴引流区者的5年及10年生存率为83%及58%,术后照射淋巴引流区及胸壁者为90%及74%。Ⅱ期患者术后单独照射淋巴引流区者的5年及10年生存率为54%及36%,而加照胸壁者为71%及49%,有显著差异。

总之,乳腺癌在根治术后做术后辅助性放疗时,照射范围主要包括胸壁和锁骨上、下淋巴结区,腋窝及内乳淋巴结辅助性放疗的疗效不肯定,可不做预防性照射。

当前课程
浏览全部
看一看

TSU.TW 天山医学院 移动版(电脑版

在线医学第一站 免费专业的医学知识库

建议:TSUTW#OUTLOOK.COM

禁戒毒品 性教育学 微生物问答 血液病学 糖尿病学 乳腺肿瘤学 内分泌学 泌尿病理 男科学 淋病疫情 口腔医学 眼科学 眼科手术图 普外手术图 心电图 皮肤病大全 皮肤病症状 肿瘤恶液质