保乳术术后放疗的主要技术

目录

乳腺癌的放疗技术主要包括两个方面,即乳腺/胸壁的照射和区域淋巴结的照射。在早期乳腺癌乳房保留治疗后,放疗的靶区是单纯患侧乳腺;而在高危复发患者乳房保留术后或改良根治术后,治疗靶区除了患侧乳腺/胸壁,还需要同时照射区域淋巴结。

虽然乳腺和区域淋巴结照射的二维技术和射野衔接都达到了广泛应用的程度,随着三维适形放疗设备和技术的普及以及对于乳腺和区域淋巴结靶区勾画的认识,在临床实践中尽可能采用三维技术,以达到靶区剂量的最大优化和正常组织剂量的最低控制。如果限于条件必须采用二维技术,也必须充分了解二维传统技术,并对应于三维靶区和正常组织剂量体积效应的相关性而指导二维射野。

体位固定:患者取仰卧位,患侧或双侧上臂外展90°以上。乳房托架或臂托是较理想的固定装置,也可以采用真空垫固定。如果需要照射锁骨上淋巴结区域,则头部偏向健侧以减少喉照射。

常规照射技术

全乳房照射

乳房照射靶区范围包括完整的乳房、腋尾乳腺组织、胸肌和乳房下的胸壁淋巴引流区。一般采用4~6MV的X线。由于体格过于宽大,切线野入射两侧存在高剂量区的患者可以考虑采用8~10 MV的X线。基本技术为双侧切线野,内界为乳房组织内缘,外界为乳房组织外侧缘1cm;上界距乳房组织最上缘1~2cm(如果有锁骨上野,则需与之衔接),下界为乳房皱褶下1~2cm;后界包括1~2cm肺组织,前界开放,留出1.5~2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。注意核实手术瘢痕在射野覆盖范围内。

切线野照射可采用源皮距或源轴距技术。使用半野技术或旋转机架角使双切线野后界成为无散射的一直线。

淋巴引流区的照射

锁骨上野上界位于环甲切迹,下界为锁骨头下缘0.5~1cm,内界过中线,外侧界为肱骨头内侧。需完整照射腋下时,锁骨上淋巴结区与腋窝淋巴结区合并,成为腋-锁骨联合野。上、内界同前,下界在第2肋间,外界包括肱骨颈,需保证射野的外下角开放,铅挡保护肱骨头。治疗时为头部偏向健侧以减少喉照射,机架角向健侧偏斜10°~15°以保护气管、食管和脊髓。内上射野沿胸锁乳突肌走向,同时铅挡保护喉和脊髓。

腋窝照射时腋-锁骨联合野照射40Gy/20~22次后,通过腋后野补充腋窝剂量至50Gy,同时锁骨上区缩野至常规锁骨上野范围,采用电子线追加剂量至50Gy。腋后野射野范围如下:上界平锁骨下缘,内界位于肋缘内1.5cm,下界同腋-锁骨联合野的下界,外界与前野肱骨头铅挡相接,一般包括约1cm的肱骨头。光栏转动以使射野各界符合条件。

腋后野的参考点为腋中群淋巴结位置,投影相当于锁骨中点下2cm处。深度可以中心平面作参考,一般6~7cm。

内乳淋巴结预防性照射,上界为锁骨头下缘或与锁骨上野衔接,内界过中线1cm,野宽5cm,下界位于第4肋间。常规内乳野参考点设于内乳血管处,达2.5~3cm深度。为减少心脏照射剂量,内乳淋巴结照射野建议采用光子线比例不超过30%,亦可采用单纯电子线。

在上述射野设计中,射野之间的衔接是重要问题。即使采用常规透视定位,仍然需要在定位CT基础上进行剂量优化,尽可能降低射野衔接处的剂量冷点和热点。

常规照射剂量

常规乳房或胸壁切线野剂量为50Gy,分次剂量1.8~2Gy,每周照射5次。通过治疗计划系统优化剂量参考点和楔形滤片的角度。保乳术后切缘阴性者肿瘤床追加至60Gy,切缘阳性者需追加至65Gy以上。瘤床加量照射技术可采用电子线或缩小切线野。近距离放疗为创伤性操作,且技术和设备要求较复杂,现在使用已减少。在保乳手术中手术床周围放置金属标记,对于提高瘤床加量照射的准确性有很大帮助。

三维适形和调强照射技术

与既往二维放疗相比,CT定位和三维放疗计划设计适形照射可以显著提高靶区剂量均匀性和减少正常组织不必要的照射,尤其对左侧的患者需要尽可能降低心脏的照射剂量,或存在照射野的衔接问题时(如胸壁和内乳淋巴结照射野)。当复发患者常规照射野不能完整包括靶区时,三维放疗计划可体现特别的优势,是目前推荐的放疗技术。

靶区勾画

1.全乳和胸壁靶区勾画

全乳靶区上界为触诊乳腺组织上界上5mm,下界为乳腺皱褶下1mm;内界位于同侧胸骨旁(参照临床标记点),外界位于触诊乳腺组织外界下5mm;后界为肋骨前方,前界为皮肤下方5mm,包括脂肪组织。

2.区域淋巴结靶区勾画

锁骨上淋巴结解剖上定义为位于由锁骨、胸锁乳突肌和舌骨肌构成的锁骨上三角内的淋巴结。由于肩部存在斜面,所以影像学上的横断面把锁骨上淋巴引流区定义为在任何有锁骨显像的横断面成像上位于同侧锁骨内侧的淋巴结区域。勾画上界为环状软骨下缘,内界为颈内动脉或颈内静脉的内缘,外界为锁骨头内缘或皮下5mm,前界为胸锁乳突肌深面,后界为颈内动脉背面或前斜角肌腹面或中斜角肌腹面。

内乳区淋巴结是位于胸骨旁区域肋间隙的一组淋巴结。虽然它和内乳动、静脉紧密伴行,在空间分布上仍然有特殊的规律,即在第1肋和第2肋间,有88%和76%位于内乳血管的内侧;在第3肋间,则有79%分布在内乳血管的外侧。勾画方法上界为颈-锁骨下静脉交界处,下界为第4肋骨下缘,内界为内乳血管内侧1cm,外界内乳血管外侧1cm,前界为内乳血管前方5mm,后界为胸膜或内乳血管后方5mm。

腋窝淋巴结在解剖上是连续的结构,而且淋巴引流存在自下而上的规律,根据肌肉和骨骼的标记,可以将其区分为不同的层次或组别。为了反映腋窝淋巴结转移的规律性,临床上通常人为地将腋窝淋巴结分为自下而上的3个层次,亦称为Berg层次。第I站:位于胸小肌外侧缘的外侧;第Ⅱ站:位于胸小肌的深部;第Ⅲ站:位于胸小肌的内侧。根据肌肉和骨骼的标记可以在定位CT上勾画各站范围(表28-6、图28-1)。

表28-6 腋窝淋巴结靶区勾画范围

腋窝淋巴结靶区勾画范围

淋巴结靶区勾画示意图

图28-1 淋巴结靶区勾画示意图

三维适形和调强照射技术潜在优势

1.CT定位技术

从乳腺癌照射技术的优化历史方面,CT定位技术对二维时代以腺体和骨性标记定位的传统有了定量认识和反思。CT计划勾画乳腺靶区以后设计的射野与根据体表标记的二维射野角度存在相当程度的区别。Bentel等对254例患者做了CT定位以后,与其预设的二维定位对比,发现有65%患者的内界或外界或两者均需要进行调整。

2.剂量学分析优势

三维计划早期的剂量学比较证实,三维计划较二维计划可改善乳腺靶区的覆盖程度。全乳调强照射技术与常规楔形滤片技术相比,显著提高了靶区的剂量均匀性。随后的临床随访资料也证实,调强照射技术对剂量学分析上的优势已转化到临床优势,体现在显著降低了皮肤湿性脱皮的发生率。如Donovan等报道,与二维楔形滤片技术相比,全乳调强照射技术将5年乳房外形改变率从58%降低到40%,P=0.008,患者自评瘤床处硬结发生率从61%降到37%,P<0.001。Pignol等报道,在358例保乳患者中,调强照射技术相比楔形滤片技术显著降低处方剂量105%、110%和115%的体积,并将湿性脱皮发生率从48%降到31%。

3.区域淋巴结靶区勾画更准确

与全乳照射相比,区域淋巴结照射技术的优化探讨得少。事实上,在CT水平分析乳腺癌主要区域淋巴引流区的个体化解剖变异,发现既往以骨性标记设野的合理与不合理的方面。根据锁骨上淋巴结靶区勾画后的锁骨上淋巴结照射野见图28-1。Bentel等在CT上分析了锁骨上、腋窝淋巴结分布的个体化差异及其与体厚的相关性,发现个体差异很大。锁骨上淋巴结的中位最大深度是4.3cm,并且随体厚的增加而增加;大多数腋窝淋巴结深度与锁骨上淋巴结的最大深度相似,较原先设想的锁骨上淋巴结深度要浅,腋窝深度也不完全一致。Kirova等还以内乳血管为解剖标记,分析了内乳淋巴结的分布与CT计划的关系。不仅证实了内乳淋巴结的分布个体差异很大,还证实内乳血管在起始点、胸骨角处及第3至第5肋间的深度都是不同的。说明个体化CT计划的重要性。

靶区剂量分布和正常组织限量

对于乳腺和胸壁的剂量分布要求,因采用的技术不同而不同。适形治疗如RTOG 0413要求乳腺靶区最高剂量不超过处方剂量的115%,肿瘤床剂量≥处方剂量的90%;而采用调强照射技术,其剂量均匀性可以限制。非靶区正常组织的限量主要针对肺和心的剂量。由于大部分放射损伤的资料积累来自于二维时代的计划,所以多中心临床研究仍然习惯于采用模拟定位片上的几何参数,如RTOG研究将切线野后界的肺最大厚度(maximum lung distance,MLD)限制在3cm以内,SUPREMO研究将左侧患者心脏在切线野中的最大厚度限制在1.5cm以内。

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