前哨淋巴结活检术提供准确的腋窝分期

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大样本、前瞻性随机试验结果

英国ALMANAC试验、意大利米兰SLNB 185试验、美国NSABP B-32试验均证实SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期,SLNB组与ALND组有相同的腋窝淋巴结阳性率(循证医学I级证据)。ALMANAC多中心试验中有1 031例临床腋窝淋巴结阴性患者随机进入SLNB组和标准腋窝治疗组(手术72%或放疗28%),两组患者腋窝淋巴结阳性率分别为24.8%和23.8%,SLNB成功率为98%,假阴性率为8.8%。米兰SLNB 185试验中有516例临床T1N0患者随机进入SLNB组和ALND组,两组患者腋窝淋巴结阳性率分别为35.5%和35.4%,SLNB成功率96%,假阴性率为8.8%,阴性预测值为95.4%。NSABP B-32多中心试验入组临床腋窝淋巴结阴性患者,在5 260例可评价病例中,两组患者前哨淋巴结阳性率均为26%,SLNB成功率97%,假阴性率为9.7%,阴性预测值为96.1%,有61.4%的腋窝淋巴结阳性患者仅有前哨淋巴结转移。

SLNB假阴性率循证医学分析

大样本、前瞻性随机试验和众多单中心验证性研究结果均证实,SLNB有较低的假阴性率,但未依据循证医学原则对其进行SLNB准确性的似然比(likelihood ratio)分析。Barone等对SEER数据库213 292例女性乳腺癌患者依肿瘤大小的腋窝淋巴结阳性率为基线,分别是Tla为7.8%,T1b为13.3%,T1c为28.5%,T2为50.2%,T3为70.1%。13项临床试验的6 444例SLNB资料总的假阴性率为8.5%,阴性似然比为0.086。依据贝氏列线图,不同分期乳腺癌SLNB假阴性的概率:Tla为0.7%,Tlb为1.5%,Tlc为3.0%,T2为7%,T3为18%。通过似然比可以准确评估不同分期乳腺癌SLNB假阴性率的风险,较单纯假阴性率更有助于外科医师制订治疗方案。

SLNB假阴性率相关临床病理因素

由于SLNB假阴性率较低,单一的研究难以提供足够的样本量进行SLNB假阴性率的相关临床病理因素分析。Martin等在3 870例T1~2N0乳腺癌SLN的验证性研究中,采用染料核素联合法检测SLN,结果1 243例真阳性、2 521例真阴性、106例假阴性。经单因素和多因素分析,年龄、组织学类型、非前哨淋巴结淋巴结数目、肿瘤是否可触及、乳腺活检类型、示踪剂注射部位与前哨淋巴结假阴性率无关;肿瘤<2.5cm、位于外上象限、只检出1枚前哨淋巴结、外科医师经验少、腋窝只有1枚阳性淋巴结、采用IHC评估前哨淋巴结为假阴性率升高的独立相关因素。

SLNB使腋窝淋巴结分期更为准确

SLNB技术可以为病理科医师提供中位数为2枚的前哨淋巴结,可以对其进行逐层切片病理检测。前哨淋巴结沿长轴切分成2mm厚的组织块,对每个组织块进行逐层或连续切片HE染色病理检测,联合或不联合IHC染色,3层切片间距为200~500μm。对前哨淋巴结的细致检测使相应期别原发肿瘤患者腋窝淋巴结阳性率增加了10%~52%,主要是增加了微转移和ITC的检出率。Tvedskov等基于人群的丹麦研究纳入SLNB应用之前(1993~1996)的10 231例与SLNB应用之后(2005~2008)的13 820例患者,宏转移的检出率分别为40.5%和40.7%(P >0.05),微转移的检出率分别为5.1%和9.0%,SLNB技术显著增加了腋窝淋巴结微转移的检出率(OR=1.85,95% CI= 1.65~2.07,P<0.000 1)。

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