乳腺癌放疗;部分乳腺短程照射

仅限于瘤床的加速部分乳腺照射(accelerated partial breast irradiation, APBI)是近年来挑战传统放疗模式的重要趋势。它将术区和周边1~2cm边界的范围定义为临床肿瘤体积(clinical target volume, CTV),给予足够的根治性剂量,以替代传统的全乳放疗。无论采用哪种照射方法,整个疗程均在4~5天内完成,而不是常规6周左右。它的潜在优越性包括大幅度缩短放疗的疗程,进一步在有适应证的患者中提高乳房保留率;减少急性和慢性放射损伤,提高生存质量。在治疗计划方面,可使用近距离照射,包括低剂量率连续照射5 000cGy/96h,或高剂量率分次照射的,每次340~400cGy,每天2次,总剂量3 200~3 400cGy;也可使用三维适形外照射,每次340~385cGy,每天2次,总剂量3 400~3 850cGy。近距离治疗有组织间插植或水囊导管的方法,外照射有三维适形或束流调强技术,以及术中X线或电子束照射等多项技术可供选择。近几年有多项临床Ⅲ期研究正在进行中,其中最大规模的为RTOG 0413研究,入组4 300例,目前尚未到疗效的报道时间。

在20世纪90年代,北美一些肿瘤中心开始了小样本、不同剂量分割的部分乳腺照射研究,入组患者大部分是依据现有的预后指标判断为相对低危的患者,但也有一些入组较宽泛的研究。技术上依据运用的广泛性,大致顺序为三维适形外照射、近距离照射和术中放疗。外照射是最容易普及的技术,其中标志性的临床研究报道是RTOG 0319。该研究作为RTOG 0413的可行性研究,单臂入组了58例T1~2pN0~1(即1~3个腋窝淋巴结阳性),单灶肿块不超过3cm,无广泛EIC的浸润性癌。最后52例完成计划三维适形技术的APBI。4.5年随访3级及以上不良反应发生率为4%,同侧乳房复发率和区域淋巴结复发率分别为6%和2%。来自美国麻省总院低剂量率插植Ⅱ期临床研究,在1997~2001年入组了50例T1N0M0的浸润性乳腺癌,放射源为低剂量率192Ir,总剂量根据研究的剂量递增,20例为50Gy,17例为55Gy,13例为60Gy。随访12年局部控制率为85%,同时高剂量组有更多的乳房纤维化,美容效果评价差。可能该研究设计的剂量偏高(3组剂量分别相当于常规分割的71、75、85Gy),总体不良反应发生率偏高,脂肪坏死、皮肤毛细血管扩张≥1cm2的比例分别为35%和34%。提示等效生物剂量过高的毒性是不可忽视的。来自美国乳腺外科医师学会的单导管近距离放疗(mammosite)临床研究入组了1 440例早期乳腺癌,采用高剂量率34Gy/10次。该治疗方案获得了非常良好的疗效,5年同侧乳房复发率为3.8%,其中浸润性癌和导管原位癌的复发率分别为3.86%和3.39%。由于该剂量强度更接近常规分割,所以不良反应的发生率比较合理,包括5年美容优秀+良好率达90.6%,症状性血清肿和脂肪坏死的比例分别为13%和2.3%。

术中放疗由于手术中单次可以完成,近年来受到越来越大的关注。其中TARGIT-A临床Ⅲ期研究在术中放疗组和全乳外照射组分别入组了1 113和1 119例T1~2、0~3个腋窝淋巴结阳性、接受乳房保留手术、切缘阴性的患者。4年随访两组的乳房复发率分别为1.2%和0.95%,P=0.41。虽然4年的随访时间太短,但是因为是第一次在大样本研究中证实单次大剂量(20Gy)的术中放疗也许是部分乳腺短程照射的一项可行选择,该研究得到了很大关注。

部分乳腺短程照射无疑是过去10年早期乳腺癌保乳治疗策略的一个重大转变,其地位已经越来越肯定。目前主要的争议是什么样的患者可接受这个新型、短程的治疗仍然能够保持全乳放疗的局部控制率。总体而言,与成熟的全乳照射相比,APBI所对应的复发风险仍然稍高。但是在高选择的低危人群,两者的复发风险可能很接近。Antonucci等对199例接受近距离治疗的APBI患者与199例同期接受全乳放疗的患者进行配对分析,10年同侧乳房复发率分别为5%和4%,P=0.48,两组瘤床外复发率均为2%。

除外年龄、切缘等影响局部复发的因素外,分子分型对局部复发的预测作用是近年来纷争较集中的领域,而且都来自回顾性资料,结论也不甚一致。例如来自Mammosite注册临床研究的结果提示,激素受体阴性是唯一的影响局部复发增高的预后因素,同时50岁以下患者也有统计学差异。Wilder等分析了209例接受不同技术近距离放疗的早期乳腺癌患者,发现三阴性与其他分子分型相比,虽然局部控制率相似,但远处转移的发生率明显高,总体预后较差。来自APBI研究最权威的William Beaumont医院的资料则证明,与其他分子分型相比,三阴性患者的同侧乳房、区域淋巴结复发率和远处转移率都不低于激素受体阳性的患者。所以,目前对于低危患者群的定义还远远没有达到一致,不妨参考北美和欧洲推荐的定义(表28-5)。

表28-5 北美和欧洲关于推荐乳腺短程照射的“低危”患者定义

北美和欧洲关于推荐乳腺短程照射的“低危”患者定义

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