由于术前观察不认真、操作不细致,往往可以造成一些原可避免的意外,包括术前看错检验报告、术中的操作不当和术后开错医嘱,都可造成严重后果。主治医师没有负起责任、违反操作常规,必然会带来严重后果。在责任因素中有的是失误造成,有的则是主治医师不良品德所致,情况错综复杂。笔者在青海大学附属医院为一名食管化学灼伤后完全闭塞的儿童尝试扩张时,导管未能通过狭窄,在多次试探后,导管进入黏膜下,注入对比剂后证实导管不在食管内,不得已放入胃管引流,一周后改行手术治疗,并未引起并发症。本例不属于并发症,就是医疗事故! ......