[诊断]第二部分 基 本 功

一般项目内容包括姓名、性别、年龄、工作单位、职业、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、检查和记录日期等。记录年龄时应填写具体年龄，幼儿应记录月龄。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。一些患者没有明确主诉，只是意外发现某种体征异常（如血压升高），或检查结果异常（如心电图T波改变）来咨询和求医，这种也被认可为主诉。包括患者既往健康状况和曾经患过的疾病，此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录 ......